Приложение 4. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

Приложение 4
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 г. N 3316-У "О
требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на
осуществление деятельности
субъектов страхового дела, а также об
установлении их типовых форм"

 

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

 

1. Соискатель лицензии ___________________________________________________

                          (полное и сокращенное наименование соискателя

                         лицензии с указанием на организационно-правовую

                         форму, вид деятельности, а также обозначение,

                         индивидуализирующее субъект страхового дела)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица___

_________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)_________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Место нахождения______________________________________________________

6. Почтовый адрес _______________________________________________________

7. Номер телефона _______________________________________________________

8. Номер факсимильной связи (при наличии)________________________________

9. Адрес электронной почты ______________________________________________

10. Доменное   имя   и (или)   сетевой адрес   официального   сайта     в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"_______________________

11. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава,

взаимное страхование   на   основании   договора   страхования    (нужное

подчеркнуть).

12. Виды или вид страхования,   указанные  в уставе соискателя   лицензии

(отметить "V"):

                                                                      /-\

1) страхование средств наземного транспорта (за исключением средств   | |

железнодорожного транспорта)                                          \-/

                                                                      /-\

                                                                      | |

2) страхование средств железнодорожного транспорта                    |-|

                                                                      | |

3) страхование средств воздушного транспорта                          |-|

                                                                      | |

4) страхование средств водного транспорта                             |-|

                                                                      | |

5) страхование грузов                                                 \-/

                                                                      /-\

6) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая,              | |

сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных)       \-/

                                                                      /-\

7) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных | |

средств и сельскохозяйственного страхования                           \-/

                                                                      /-\

8) страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств | |

                                                                      |-|

9) страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных| |

средств                                                               |-|

10) страхование гражданской ответственности владельцев средств        | |

воздушного транспорта                                                 |-|

11) страхование гражданской ответственности владельцев средств        | |

водного транспорта                                                    |-|

12) страхование гражданской ответственности владельцев средств        | |

железнодорожного транспорта                                           |-|

13) страхование гражданской ответственности организаций,              | |

эксплуатирующих опасные объекты                                       |-|

14) страхование гражданской ответственности за причинение вреда       | |

вследствие недостатков товаров, работ, услуг                          |-|

15) страхование гражданской ответственности за причинение вреда       | |

третьим лицам                                                         |-|

16) страхование гражданской ответственности за неисполнение или       | |

ненадлежащее исполнение обязательств по договору                      |-|

                                                                      | |

17) страхование предпринимательских рисков                            |-|

                                                                      | |

18) страхование финансовых рисков                                     |-|

19) иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами о    | |

конкретных видах обязательного страхования                            \-/

13. Сведения о членах общества взаимного страхования:

для физических     лиц -  фамилия, имя,   отчество (при наличии),   место

жительства:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей  также вид (виды)   деятельности    и

сведения   о   государственной   регистрации в качестве   индивидуального

предпринимателя (наименование документа, номер и дата выдачи):___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для юридических лиц - фирменное наименование с указанием  организационно-

правовой   формы,   наименование,   номер  и   дата выдачи  документа   о

государственной регистрации, место   нахождения,   вид  (виды)   основной

деятельности): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Сведения о юридических лицах - членах общества взаимного  страхования

с указанием    имущественных  интересов, в целях защиты которых   создано

общество взаимного страхования: _________________________________________

15. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить__________

_________________________________________________________________________

16. К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения):

                                                                      /-\

1) устав общества взаимного страхования - соискателя лицензии ______  | |

                                                                      |-|

2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в       | |

качестве юридического лица__________________________________________  \-/

3) протокол общего собрания членов общества взаимного страхования об  /-\

утверждении учредительных документов соискателя лицензии и            | |

утверждении на должность директора общества _________________________ \-/

4) сведения о председателе правления, директоре общества, главном

бухгалтере с приложением документов, подтверждающих соответствие

указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об

организации страхового дела в Российской Федерации", сведения о       /-\

председателе ревизионной комиссии (ревизоре), внутреннем аудиторе     | |

общества взаимного страхования_______________________________________ |-|

5) положение о внутреннем аудите ____________________________________ | |

                                                                      |-|

6) сведения об актуарии _____________________________________________ | |

                                                                      |-|

7) иные документы, предусмотренные законодательством Российской       | |

Федерации __________________________________________________________  |-|

8) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление       | |

лицензии____________________________________________________________  \-/

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

 

"____"________________20___года

 

Руководитель ________________________ _____________________/____________/

             (наименование должности) (Ф.И.О. руководителя)  (подпись)

 

М.П.