Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 г. N 3316-У "О
требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на
осуществление деятельности
субъектов страхового дела, а также об
установлении их типовых форм"

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера

1. Соискатель лицензии __________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             индивидуального предпринимателя; полное и

                            сокращенное наименование соискателя лицензии

                       с указанием на организационно-правовую форму, вид

                                деятельности, а также обозначение,

                           индивидуализирующее субъект страхового дела)

2. Сведения о государственной регистрации в  качестве юридического   лица

или индивидуального предпринимателя______________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной   государственный   регистрационный номер   (ОГРН) / Основной

государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП)_________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Место нахождения _____________________________________________________

6. Место     жительства   на   территории   Российской   Федерации   (для

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

7. Почтовый адрес _______________________________________________________

8. Номер телефона _______________________________________________________

9. Номер факсимильной связи (при наличии)________________________________

10. Адрес электронной почты _____________________________________________

11. Доменное   имя и   (или)    сетевой   адрес официального   сайта    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"_______________________

12. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить__________

_________________________________________________________________________

13. К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения):

1) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в       /-\

качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя________| |

                                                                      |-|

2) учредительные документы соискателя лицензии - юридического лица___ | |

_____________________________________________________________________ \-/

3) сведения о руководителе и главном бухгалтере страхового брокера -

юридического лица или сведения о страховом брокере - индивидуальном

предпринимателе с приложением документов, подтверждающих соответствие

указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным      /-\

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об      | |

организации страхового дела в Российской Федерации"___________________\-/

4) банковская гарантия или документы, подтверждающие наличие          /-\

собственных средств и гарантирующие исполнение обязательств страховым | |

брокером_____________________________________________________________ \-/

5) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление       /-\

лицензии_____________________________________________________________ | |

                                                                      \-/

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

"____"______________20____года

Руководитель страхового брокера -

юридического лица (индивидуальный

предприниматель)                     _____________________/_____________/

                                     (Ф.И.О. руководителя)   (подпись)

М.П.