Указанием Банка России от 19 октября 2015 г. N 3825-У приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 6
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 г. N 3316-У "О
требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на
осуществление деятельности
субъектов страхового дела, а также об
установлении их типовых форм"
(с изменениями от 19 октября 2015 г.)
Сведения о руководителе коллегиального
исполнительного органа (председателе правления общества взаимного
страхования)
1. Наименование коллегиального исполнительного органа __________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________
(если изменялись фамилия, имя, отчество,
дополнительно указать все
предыдущие, а также дату изменения)
3. Должность ___________________________________________________________
4. Документ о назначении на должность (копия прилагается) ______________
(наименование документа, дата и номер)
5. Дата и место рождения _______________________________________________
6. Место жительства на территории Российской Федерации _________________
7. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страницы
паспорта или копия иного документа, удостоверяющего личность,
прилагается) ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан
документ)
8. Образование _________________________________________________________
9. Окончил _____________________________________________________________
(наименование образовательной организации и дата ее окончания)
10. Документ о высшем образовании (копия прилагается) __________________
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)
11. Документы, подтверждающие стаж работы - ____ лет:
копия трудовой книжки - на ____ л;
_____________________________________________________________- на ___ л.
(иной документ, подтверждающий стаж работы)
12. Иные сведения ______________________________________________________
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения
квалификации и другое)
13. Отсутствует факт осуществления функций единоличного исполнительного
органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями
нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на
осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за
которые было приостановлено действие указанных лицензий, и указанные
лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих
нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех
лет, что подтверждается прилагаемым документом
_____________________________ - на ___ л.
(гарантийное письмо от организации,
подписанное руководителем, номер и дата)
14. Отсутствует административное наказание в виде дисквалификации, что
подтверждается оригиналом выписки из реестра о дисквалифицированном
физическом лице или оригиналом справки об отсутствии в реестре
дисквалифицированных лиц информации о запрашиваемом лице, выданной
Федеральной налоговой службой _______________________ - на ____ л.
(номер и дата выдачи документа)
15. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в
сфере экономической деятельности или преступления против государственной
власти, что подтверждается оригиналом справки о наличии (отсутствии)
судимости, выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с
даты выдачи которой прошло не более трех месяцев до даты представления
документов ____________________ - на ___ л.
(номер и дата документа)
"__"____________20___года
|
|
|
|
/__________________________/ |
(наименование должности руководителя) М.П. |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О. руководителя) |