Указанием Банка России от 19 октября 2015 г. N 3825-У приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 10
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 г. N 3316-У "О
требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на
осуществление деятельности
субъектов страхового дела, а также об
установлении их типовых форм"
(с изменениями от 19 октября 2015 г.)
Сведения о внутреннем аудиторе
(руководителе службы внутреннего аудита)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________
(если изменялись фамилия, имя, отчество,
дополнительно указать все предыдущие, а также дату изменения)
2. Должность ___________________________________________________________
3. Документ о назначении на должность (копия прилагается) ______________
(наименование документа, дата и номер)
4. Дата и место рождения _______________________________________________
5. Место жительства на территории Российской Федерации _________________
6. Документ, удостоверяющий личность (копия второй и третьей страницы
паспорта или копия иного документа, удостоверяющего личность,
прилагается) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан
документ)
7. Образование _________________________________________________________
8. Окончил _____________________________________________________________
(наименование образовательной организации и дата ее окончания)
9. Специальность _______________________________________________________
10. Документ о высшем образовании (копия прилагается) __________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)
11. Документ, подтверждающий прохождение профессиональной переподготовки
(копия прилагается) (заполняется в случае отсутствия высшего
экономического, финансового или юридического образования)
_________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, дата выдачи)
12. Документы, подтверждающие стаж работы - ____ лет:
копия трудовой книжки - на ____ л;
___________________________________________________________ - на ____ л.
(иной документ, подтверждающий стаж работы)
13. Иные сведения ____________________________________________________
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения
квалификации и другое)
14. Отсутствует факт осуществления функций единоличного исполнительного
органа, главного бухгалтера соискателя лицензии (страховщика) или
вхождения в состав коллегиального исполнительного органа соискателя
лицензии (страховщика) в течение двух лет, предшествующих дате
назначения на должность внутреннего аудитора, руководителя службы
внутреннего аудита, что подтверждается прилагаемым документом __________
___________________________________________________________ - на ____ л.
(гарантийное письмо от организации, подписанное руководителем,
номер и дата)
15. Не является акционером (участником) соискателя лицензии
(страховщика), что подтверждается прилагаемым документом _______________
_____________________________- на ____ л.
(гарантийное письмо от организации,
подписанное руководителем, номер и дата)
16. Отсутствует факт нахождения в близком родстве или свойстве
(родители, супруги, дети, братья, сестры, а также братья, сестры,
родители и дети супругов) с акционерами (участниками) соискателя
лицензии (страховщика), либо с лицом, которое осуществляет функции
единоличного исполнительного органа соискателя лицензии (страховщика)
или входит в состав совета директоров (наблюдательного совета) или
коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии (страховщика),
либо с главным бухгалтером соискателя лицензии (страховщика), что
подтверждается прилагаемым документом __________________________________
___________________________________________________________ - на ____ л.
(гарантийное письмо от организации, подписанное руководителем,
номер и дата)
17. Отсутствует факт осуществления функций единоличного исполнительного
органа финансовых организаций в момент совершения этими организациями
нарушений, за которые у них были аннулированы (отозваны) лицензии на
осуществление соответствующих видов деятельности, или нарушений, за
которые было приостановлено действие указанных лицензий, и указанные
лицензии были аннулированы (отозваны) вследствие неустранения этих
нарушений, если со дня такого аннулирования (отзыва) прошло менее трех
лет, что подтверждается прилагаемым документом
_____________________________________________________________- на ___ л.
(гарантийное письмо от организации, подписанное руководителем,
номер и дата)
18. Отсутствует административное наказание в виде дисквалификации, что
подтверждается оригиналом выписки из реестра о дисквалифицированном
физическом лице или оригиналом справки об отсутствии в реестре
дисквалифицированных лиц информации о запрашиваемом лице, выданной
Федеральной налоговой службой ______________________________- на ____ л.
(номер и дата выдачи документа)
19. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в
сфере экономической деятельности или преступления против государственной
власти, что подтверждается оригиналом справки о наличии (отсутствии)
судимости, выданной Министерством внутренних дел Российской Федерации, с
даты выдачи которой прошло не более трех месяцев до даты представления
документов ____________________- на ___ л.
(номер и дата документа)
"__"____________20___года
|
|
|
|
/__________________________/ |
(наименование должности руководителя) М.П. |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О. руководителя) |