Приложение 12. Сведения о руководителе филиала

Приложение 12
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 г. N 3316-У "О
требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на
осуществление деятельности
субъектов страхового дела, а также об
установлении их типовых форм"
(с изменениями от 19 октября 2015 г.)

                     Сведения о руководителе филиала

 1. Наименование филиала (при наличии) __________________________________

 2. Место нахождения филиала ____________________________________________

 3. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________

                   (если изменялись фамилия, имя, отчество, дополнительно

                       указать все предыдущие, а также дату изменения)

 4. Дата и место рождения _______________________________________________

 5. Место жительства на территории Российской Федерации _________________

 6. Документ, удостоверяющий личность (копия второй  и  третьей  страницы

 паспорта  или   копия   иного   документа,   удостоверяющего   личность,

 прилагается) ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (наименование документа, серия и номер, дата выдачи и кем выдан

                                документ)

 7. Образование _________________________________________________________

 8. Окончил _____________________________________________________________

      (наименование образовательной организации и дата ее окончания)

 9. Специальность _______________________________________________________

 10. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается) _

 ________________________________________________________________________

           (наименование документа, серия, номер, дата выдачи)

 11. Иные сведения ______________________________________________________

                   (ученая степень, звание, обучение на курсах повышения

                                     квалификации и другое)

"__"____________20___года