Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования

Приложение 2
к Указанию Банка России
от 10 июля 2014 г. N 3316-У "О
требованиях к заявлению, сведениям,
документам, представляемым для
получения лицензии на
осуществление деятельности
субъектов страхового дела, а также об
установлении их типовых форм"

 

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования

 

1. Соискатель лицензии __________________________________________________

                          (полное и сокращенное наименование соискателя

                         лицензии с указанием на организационно-правовую

                          форму, вид деятельности, а также обозначение,

                          индивидуализирующее субъект страхового дела)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица___

_________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)_________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_______________________

5. Регистрационный     номер   записи в едином  государственном   реестре

субъектов страхового дела (при наличии) _________________________________

6. Место нахождения _____________________________________________________

7. Почтовый адрес _______________________________________________________

8. Номер телефона _______________________________________________________

9. Номер факсимильной связи (при наличии)________________________________

10. Адрес электронной почты _____________________________________________

11. Доменное   имя    и (или)    сетевой  адрес    официального сайта   в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"_______________________

12. Размер оплаченного   уставного капитала   (в соответствии с   уставом

страховой организации)_______________________________________________руб.

13. Доля иностранного инвестора в уставном капитале_______% (______) руб.

14. Сведения о наличии    лицензии    (N и дата выдачи,   вид   страховой

деятельности)

_________________________________________________________________________

15. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить _________

_________________________________________________________________________

16. К заявлению прилагаются (указать    наименование и количество  листов

приложения или даты и номера  писем, которыми  в Банк России ранее   были

направлены документы):

                                                                      /-\

1) учредительные документы соискателя лицензии_______________________ | |

                                                                      \-/

2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в       /-\

качестве юридического лица__________________________________________  | |

                                                                      \-/

3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных

документов соискателя лицензии и утверждении на должности             /-\

единоличного исполнительного органа, руководителя коллегиального      | |

исполнительного органа соискателя лицензии _________________________  |-|

4) сведения о составе акционеров (участников) ______________________  | |

                                                                      \-/

5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном       /-\

размере и выполнение требований к уставному капиталу соискателя       | |

лицензии ___________________________________________________________  \-/

6) документы, подтверждающие источники происхождения денежных         /-\

средств, вносимых учредителями соискателя лицензии - физическими      | |

лицами в уставный капитал __________________________________________  \-/

7) документы о государственной регистрации юридических лиц,

являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское

заключение о достоверности их бухгалтерской (финансовой) отчетности   /-\

за последний отчетный период, если для таких лиц предусмотрен         | |

обязательный аудит _________________________________________________  \-/

8) сведения о руководителе коллегиального исполнительного органа,

единоличном исполнительном органе, руководителе филиала, главном

бухгалтере с приложением документов, подтверждающих соответствие

указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об      /-\

организации страхового дела в Российской Федерации", сведения о       | |

руководителе ревизионной комиссии (ревизоре) соискателя лицензии____  |-|

                                                                      | |

9) сведения об актуарии_____________________________________________  \-/

10) сведения о внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего

аудита) соискателя лицензии с приложением документов, подтверждающих

их соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным    /-\

Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об      | |

организации страхового дела в Российской Федерации"_________________  |-|

                                                                      | |

11) положение о внутреннем аудите __________________________________  \-/

12) сведения об уплате государственной пошлины за предоставление      /-\

лицензии                                                              | |

____________________________________________________________________  \-/

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

 

"____"________________20___года

 

Руководитель ________________________ _____________________/____________/

             (наименование должности) (Ф.И.О. руководителя)  (подпись)

 

М.П.