Приложение 4. Форма заявки

Приложение 4

Форма заявки

N	Фамилия Имя Отчество участника	Дата рождения	Спорт. разряд, звание	Вес	Субъект РФ, город	ФО	ДСО, ведомство	Фамилия Имя Отчество тренера	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации в

области физической культуры и спорта               подпись   Фамилия И.О.

Руководитель региональной

спортивной федерации                               подпись   Фамилия И.О.

Представитель команды                              подпись   Фамилия И.О.

Врач

Допущено ____________________ чел.                 подпись   Фамилия И.О.

"____" _________________ 20__ г.

1. Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта.

2. Заверяется подписью и печатью руководителя региональной спортивной федерации.

3. Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера.

4. Заявки принимаются только в напечатанном виде.