Приложение А (обязательное). Акт отбора образцов

Приложение А
(обязательное)

Форма акта отбора образцов

Акт отбора образцов

_________________________________________________________________________

                        (наименование продукции)

1 Наименование предприятия, изготовившего продукцию, его подчиненность___

2 Наименование организации (подразделения), где отбиралась продукция_____

3 Наименование вида продукции ___________________________________________

                                (серийный выпуск или партия определенного

________________________________ , размер партии ________________________

размера или единица продукции)

4 Наименование документа, по которому изготовлена продукция _____________

5 Цель направления продукции на испытания _______________________________

                                                    дата

6 Место отбора образцов _________________________________________________

N образцов ______________________________________________________________

7 Результат наружного осмотра образцов __________________________________

8 N документа ___________________________________________________________

и дата сдачи-приемки образцов в ИЛ ______________________________________

9 Образцы   отобраны   методом наибольшей объективности   по ГОСТ 18321 и

опломбированы

10 Образцы упакованы ____________________________________________________

                            (упаковка или транспортная тара)

11 Дата отправки образцов в ИЛ __________________________________________

12 Образцы отправлены в ИЛ ______________________________________________

                                     (нарочным, по почте и др.)

Представитель заявителя           Представитель испытательной лаборатории

_________ _____________________  _________ _____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)  (подпись)    (расшифровка подписи)