Приложение 3. Заявление (требование) кредитора негосударственного пенсионного фонда по обязательствам, возникшим из пенсионного договора, о досрочном прекращении обязательств и переводе выкупной суммы в другой негосударственный пенсионный фонд в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 15 сентября 2014 г. N 3381-У
"О формах заявлений (требований)
кредиторов негосударственного
пенсионного фонда по обязательствам,
возникшим из пенсионных договоров,
о досрочном прекращении обязательств
и выплате выкупной суммы или
переводе ее в другой негосударственный
пенсионный фонд в связи с реорганизацией
негосударственного пенсионного фонда
и инструкциях по их заполнению"

                                        В  негосударственный  пенсионный

                                        фонд

                                        ________________________________

                                        ________________________________

                                        (наименование негосударственного

                                              пенсионного фонда)

                              Заявление 

             (требование) кредитора негосударственного

          пенсионного фонда по обязательствам, возникшим из

            пенсионного договора, о досрочном прекращении

           обязательств и переводе выкупной суммы в другой

             негосударственный пенсионный фонд в связи с

         реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

1.Заявитель: ___________________________________________________________.

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения

                заявителя (кредитора - физического лица, руководителя

                          кредитора - юридического лица)

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя: ________________________

_______________________________________________________________________.

   (вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного  обеспечения/страховой

номер индивидуального лицевого счета:

_______________________________________________________________________.

  (номер пенсионного счета негосударственного пенсионного обеспечения/

            страховой номер индивидуального лицевого счета)

4. В  связи   с  реорганизацией   негосударственного   пенсионного фонда

________________________________________________________________________

         (наименование негосударственного пенсионного фонда)

заявляю    о   расторжении   договора   негосударственного   пенсионного

обеспечения ___________________________________________________________,

                      (номер и дата расторгаемого договора)

прошу  рассчитать   выкупную   сумму  в   соответствии   с   пенсионными

правилами негосударственного пенсионного фонда и условиями расторгаемого

договора    и    перевести   ее    в    негосударственный     пенсионный

фонд __________________________________________________________________,

        (наименование негосударственного пенсионного фонда, в который

                         переводится выкупная сумма)

ИНН ___________________________________________, р/с __________________,

    (идентификационный номер налогоплательщика)       (расчетный счет)

в ______________________________________, к/с _________________________,

   (наименование кредитной организации)       (корреспондентский счет)

БИК ______________________________________, в соответствии с заключенным

      (банковский идентификационный код)

договором       негосударственного        пенсионного        обеспечения

______________________________.

(номер и дата нового договора)

_______________________________                          _______________

  (дата заполнения заявления)                              (подпись)

5. Дата и подпись лица, принявшего заявление:

________________               ________________     ____________________

    (дата)                         (подпись)           (Фамилия И.О.)