Приложение 1. Заявление (требование) кредитора негосударственного пенсионного фонда по обязательствам, возникшим из пенсионного договора, о досрочном прекращении обязательств и выплате выкупной суммы в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 15 сентября 2014 г. N 3381-У
"О формах заявлений (требований)
кредиторов негосударственного
пенсионного фонда по обязательствам,
возникшим из пенсионных договоров,
о досрочном прекращении обязательств
и выплате выкупной суммы или
переводе ее в другой негосударственный
пенсионный фонд в связи с реорганизацией
негосударственного пенсионного фонда
и инструкциях по их заполнению"

                                        В  негосударственный  пенсионный

                                        фонд

                                        ________________________________

                                        ________________________________

                                        (наименование негосударственного

                                              пенсионного фонда)

                                 Заявление 

                (требование) кредитора негосударственного

             пенсионного фонда по обязательствам, возникшим из

               пенсионного договора, о досрочном прекращении

              обязательств и выплате выкупной суммы в связи с

            реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

1. Заявитель: _________________________________________________________.

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения

                 заявителя (кредитора - физического лица, руководителя

                            кредитора - юридического лица)

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя: ________________________

_______________________________________________________________________.

    (вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного  обеспечения/страховой

номер индивидуального лицевого счета:

_______________________________________________________________________.

  (номер пенсионного счета негосударственного пенсионного обеспечения/

             страховой номер индивидуального лицевого счета)

4. В  связи   с  реорганизацией   негосударственного  пенсионного  фонда

________________________________________________________________________

            (наименование негосударственного пенсионного фонда)

заявляю   о   расторжении   договора   негосударственного    пенсионного

обеспечения _____________________________________________________, прошу

                        (номер и дата договора)

рассчитать  выкупную  сумму  в  соответствии  с  пенсионными   правилами

негосударственного пенсионного фонда и условиями расторгаемого  договора

и  выплатить   ее   путем   перечисления   денежных   средств   на  счет

______________________, открытый в ____________________________________,

     (номер счета)                 (наименование кредитной организации)

к/с ________________________, БИК  ____________________________________.

    (корреспондентский счет)        (банковский идентификационный код)

_______________________________                         ________________

  (дата заполнения заявления)                              (подпись)

5. Дата и подпись лица, принявшего заявление:

________________               ________________     ____________________

    (дата)                         (подпись)           (Фамилия И.О.)