Приложение 2. Заявление о намерении заключить Дополнительное соглашение к Генеральному соглашению об общих условиях совершения Банком России и кредитной организацией сделок РЕПО на Фондовой бирже ММВБ

Приложение 2
к письму Банка России
от 17 октября 2014 г. N 180-Т
"О форме и процедуре заключения
дополнительных соглашений к
генеральным соглашениям,
устанавливающим общие условия
совершения Банком России и
кредитной организацией сделок
РЕПО на Фондовой бирже ММВБ"

"__" _______ 2014 г.

        Департамент обеспечения и контроля операций на Финансовых рынках

                                    107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12

                                Заявление

     о намерении заключить Дополнительное соглашение к Генеральному

    соглашению об общих условиях совершения Банком России и кредитной

             организацией сделок РЕПО на Фондовой бирже ММВБ

     Настоящим _________________________________________ (____________),

               (полное фирменное наименование и сокращенное фирменное

                       наименование кредитной организации)

лицензия  Центрального  банка  Российской  Федерации  на   осуществление

банковских операций;

________________________________________________________________________

                           (дата выдачи и номер)

почтовый  адрес  для   получения   корреспонденции  от  территориального

учреждения Банка России:

_______________________________________________________________________,

выражает намерение заключить с Банком России генеральное соглашение

_______________________________________________________________________.

            указывается наименование генерального соглашения

выражает  намерение заключить с  Банком России Дополнительное соглашение

к Генеральному  соглашению об общих  условиях совершения Банком России и

кредитной   организацией   сделок   РЕПО   на  Фондовой   бирже  ММВБ  в

соответствии с письмом Банка России от ____________ N ____________.

     К настоящему заявлению прилагаются:

два подписанных экземпляра дополнительного соглашения, на ____ листах;

доверенность   на  подписание  дополнительного  соглашения,   содержащая

образец подписи лица, уполномоченного на его подписание, на ___ листах*.

Наименование должности

уполномоченного лица

кредитной организации         Личная подпись       Инициалы, фамилия

Дата

М.П.

Наименование должности

исполнителя, номер телефона   Личная подпись       Инициалы, фамилия

_____________________________

* Данный абзац включается в заявление, если лицо, подписавшее Дополнительное соглашение от имени кредитной организации, действует на основании доверенности.