Приложение 4. Заявка на участие

Приложение 4

Орган исполнительной власти в области физкультуры и спорта субъекта РФ

ЗАЯВКА

    на участие в _______________________________ по скалолазанию

                   (наименование соревнований)

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рожд.	Разряд	Участие в видах			Виза врача и печать ВФД
				ТР	СК	Б
1	Иванов Иван Иванович	21.11.72	МСМК	+	+	+	Допущен
2	Петров Петр Петрович	29.12.82	МС	+	нет	нет	Допущен
3	Сидоров Сидор Сидорович	21.11.77	кмс	нет	+	нет	Допущен
4	Федоров Федор Федорович	11.01.79	кмс	нет	нет	+	Допущен

Всего допущено к соревнованиям __ ЧЕТЫРЕ (прописью) человек.

Врач   (подпись) Фамилия И.О. "__" ________ 20   г.

М.П. ВФД (Печать Врачебно-физкультурного диспансера)

Все участники к данным соревнованиям подготовлены.

Старший тренер команды    (подпись)    Фамилия И.О.

Тренеры:

Представителем команды назначается - Фамилия Имя Отчество.

Руководитель органа исполнительной власти    (подпись)     И.О. Фамилия

М.П.