Приложение N 1. Заявка на участие

Приложение N 1
к пункту 3.3. главы 3
Правил, утвержденных приказом
Минспорттуризма России
от "__" __________ 2012 г.

 Резолюция председателя

 мандатной комиссии

 ____________________

 (Ф.И.О., подпись)

                                                 ЗАЯВКА

          от команды ___________________________________________________________________

                                             (подразделение)

          на участие в _________________________________________________________________

                        (наименование дисциплины служебно-прикладного спорта ФСО России)

N п/п	Воинское звание	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Спортивный разряд	Подпись врача, печать о допуске Участника
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

 К участию в соревнованиях допускается __________ человек

 _________________________________________________________________________

                                   (подпись врача)      (печать медицинского учреждения)

 Представитель команды _________________________________________________________________________________

                                   (подпись)            (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

 Руководитель (начальник) подразделения ________________________________________________________________

                                          (подпись)         (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

 М.П.