Приложение N 4. Отчетная форма N 030-Д/с/о-14 "Сведения о диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Приложение N 4
Отчетная форма N 030-Д/с/о-14

Сведения
о диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

по ______________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Представляют:	Сроки представления
Медицинские организации, проводившие диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации:	до 20 ноября
в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья: в Минздрав России	до 1 декабря

Наименование отчитывающейся организации:

Адрес местонахождения:

1. Число пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - дети), подлежащих диспансеризации в отчетном периоде:

1.1. Всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: ____________ (человек), из них:

1.1.1. В возрасте от 0 до 4 лет включительно ______________________ (человек),

1.1.2. В возрасте от 5 до 9 лет включительно ______________________ (человек),

1.1.3. В возрасте от 10 до 14 лет включительно ____________________ (человек),

1.1.4. В возрасте от 15 до 17 лет включительно ____________________ (человек).

2. Число детей, прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (от п. 1.):

2.1. Всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: ____________ (человек), из них:

2.1.1. В возрасте от 0 до 4 лет включительно ______________________ (человек),

2.1.2. В возрасте от 5 до 9 лет включительно ______________________ (человек),

2.1.3. В возрасте от 10 до 14 лет включительно ____________________ (человек),

2.1.4. В возрасте от 15 до 17 лет включительно ____________________ (человек).

3. Причины невыполнения плана диспансеризации в отчетном периоде:

3.1. Всего не прошли _____ (человек), ______ (удельный вес от п. 1.1.), из них:

3.1.1. Не явились _________ (человек) ____________ (удельный вес от п. 3.1.);

3.1.2. Отказались от медицинского вмешательства ____________ (человек),

____________ (удельный вес от п. 3.1.);

3.1.3. Смена места жительства _____ (человек) ______ ( удельный вес от п. 3.1.);

3.1.4. Не в полном объеме _________ (человек), ______ (удельный вес от п. 3.1.);

3.1.5. Проблемы организации медицинской помощи _______________ (человек),

______ (удельный вес от п. 3.1.);

3.1.6. Прочие (указать причину, сколько человек):

3.1.6.1. _______ (причина) ________ (человек), _______ (удельный вес от п. 3.1.),

3.1.6.2. (причина) - (человек), (удельный вес от п. 3.1.) и т.д.

4. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ *(1)	Всего зарегистрировано заболеваний	Выявлено впервые (из графы 4)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
N п/п		Код по МКБ *(1)	Всего зарегистрировано заболеваний	Выявлено впервые (из графы 4)	Всего	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 6)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - В99
1.1.	туберкулез	А15 - А19
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - В24
2.	Новообразования	С00 - D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89
3.1.	анемии	D50 - D53
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90
4.1.	сахарный диабет	Е10 - Е14
4.2.	недостаточность питания	Е40 - Е46
4.3.	ожирение	Е66
4.4.	задержка полового развития	Е30.0
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40 - М41
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N99
14.1.	болезни мужских половых органов	N40 - N51
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91 - N94.5
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70 - N77
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83 - N83.9
14.5.	болезни молочной железы	N60 - N64
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07
162.	системы кровообращения	Q20 - Q28
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79
16.4	женских половых органов	Q50 - Q52
165.	мужских половых органов	Q53 - Q55
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - Т98
18.	Прочие
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ	А00 - Т98

5. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 5 до 14 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	Выявлено впервые (из графы 4)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
N п/п		Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	Выявлено впервые (из графы 4)	Всего	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 6)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	A00 - B99
1.1.	туберкулез	A15 - A19
1.2.	ВИЧ-инфекция, СПИД	B20 - B24
2.	Новообразования	C00 - D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89
3.1.	анемии	D50 - D53
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	E00 - E90
4.1.	сахарный диабет	E10 - E14
4.2.	недостаточность питания	E40 - E46
4.3.	ожирение	Е66
4.4.	задержка полового развития	Е.30.0
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	H00 - H59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	H60 - H95
9.	Болезни системы кровообращения	l00 - 199
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46
1 1.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40 - М41
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N99
14.1.	болезни мужских половых органов	N40 - N51
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91 - N94.5
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70 - N77
14.4.	невоспалительные болезни женских половых органов	N83 - N83.9
14.5.	болезни молочной железы	N60 - N64
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	P00 - P96
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07
16.2.	системы кровообращения	Q20 - Q28
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52
16.5.	мужских половых органов	Q53 - Q55
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - T98
18.	Прочие
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ	A00 - T98

6. Структура выявленных заболеваний (состояний) у детей в возрасте от 15 до 17 лет включительно

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	Выявлено впервые (из графы 4)	Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода
N п/п		Код по МКБ	Всего зарегистрировано заболеваний	Выявлено впервые (из графы 4)	Всего	Взято по результатам данной диспансеризации (из графы 6)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни, из них:	А00 - В99
1.1.	туберкулез	А15 - А19
1.2	ВИЧ-инфекция, СПИД	В20 - В24
2.	Новообразования	С00 - О48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них:	D50 - D89
3.1.	анемии	D50 - D53
1	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90
4.1.	сахарный диабет	Е10 - Е14
4.2.	недостаточность питания	Е40 - Е46
4.3.	ожирение	Е66
4.4.	задержка полового развития	Е30.0
4.5.	преждевременное половое развитие	Е30.1
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99
5.1.	умственная отсталость	F70 - F79
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98
6.1.	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99
10.1.	астма, астматический статус	J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них:	М00 - М99
13.1.	кифоз, лордоз, сколиоз	М40 - М41
14.	Болезни мочеполовой системы, из них:	N00 - N99
14.1.	болезни мужских половых органон	N40 - N51
14.2.	нарушения ритма и характера менструаций	N91 - N94.5
14.3.	воспалительные заболевания женских тазовых органов	N70 - N77
14.4.	не воспалительные болезни женских половых органов	N83 - N83.9
14.5.	болезни молочной железы	N60 - N64
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16.	Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, из них:	Q00 - Q99
16.1.	развития нервной системы	Q00 - Q07
16.2.	системы кровообращения	Q20 - Q28
16.3.	костно-мышечной системы	Q65 - Q79
16.4.	женских половых органов	Q50 - Q52
16.5.	мужских поповых органов	Q53 - Q55
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - Т98
18.	Прочие
19.	ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ	А00 - Т98

7. Результаты дополнительных консультаций, исследований, лечения и медицинской реабилитации детей по результатам проведения настоящей диспансеризации:

7.1. Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях

Возраст детей	Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в амбулаторных условиях (человек)	Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в условиях дневного стационара человек	Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в стационарных условиях (человек)	Нуждались в дополнительных консультациях и исследованиях в федеральных медицинских организациях (человек)
1	2	3	4	5
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

7.2. Прошли дополнительные консультации и исследования*(2)

Возраст детей	Прошли дополнительные консультации и исследования в амбулаторных условиях (человек)	Прошли дополнительные консультации и исследования в условиях дневного стационара (человек)	Прошли дополнительные консультации и исследования в стационарных условиях (человек)	Прошли дополнительные консультации и исследования в федеральных медицинских организациях (человек)
1	2	3	4	5
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

7.3. Рекомендовано лечение*(3)

Возраст детей	Рекомендовано лечение в амбулаторных условиях (человек)	Рекомендовано лечение в условиях дневного стационара (человек)	Рекомендовано лечение в стационарных условиях (человек)	Рекомендовано лечение в федеральных медицинских организациях (человек)
1	2	3	4	5
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

7.4. Проведено лечение*(3)

Возраст детей	Проведено лечение в амбулаторных условиях (человек)	Проведено лечение в условиях дневного стационара (человек)	Проведено лечение в стационарных условиях (человек)	Проведено лечение в федеральных медицинских организациях (человек)
1	2	3	4	5
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

7.5. Рекомендована и проведена медицинская реабилитация*(4)

Возраст детей	Рекомендована медицинская реабилитация (человек)	Проведена медицинская реабилитация (человек)
1	2	3
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

7.6. Рекомендовано и проведено санаторно-курортное лечение*(5)

Возраст детей	Рекомендовано санаторно-курортное лечение (человек)	Проведено санаторно-курортное лечение (человек)
1	2	3
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

8. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи:

8.1. Рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): _____________ чел.;

8.2. Оказана (по итогам диспансеризации и т.п. в предыдущем году) ________ чел.

9. Число детей-инвалидов из числа детей, прошедших диспансеризацию в отчетном периоде

Возраст детей	Инвалидность
	установлена до проведения настоящего осмотра				установлена впервые в отчетном периоде		Всего детей-инвалидов (человек)	процент детей-инвалидов от общего числа прошедших осмотры
	с рождения		приобретенная		установлена впервые в отчетном периоде
	всего (человек)	процент от общего числа прошедших осмотры	всего (человек)	процент от общего числа прошедших осмотры	всего (человек)	процент от общего числа прошедших осмотры
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лет включительно

10. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов в отчетном периоде

Возраст детей	Назначено ИПР	ИПР выполнена полностью		ИПР выполнена частично		ИПР начата		ИПР не выполнена
Возраст детей	всего (человек)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:
от 0 до 4 лет включительно
от 5 до 14 лет включительно
от 15 до 17 лот включительно

11. Распределение детей по группам состояния здоровья

Наименование показателя

Число прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (чел.)

Группы состояния здоровья

По результатам

медицинских осмотров

и диспансеризации

в предыдущем отчетном периоде

По результатам

диспансеризации

в данном отчетном

периоде

III

Всего детей в возрасте до 17 лет включительно, из них:

от 0 до 4 лет включительно

от 5 до 14 лет включительно

от 15 до 17 лет включительно

Руководитель медицинской

организации

(органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения)

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное за составление отчетной формы

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

(номер контактного телефона)

"__" _________ 20__ год

(дата составления документа)

_____________________________

*(1) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ).

*(2) Указывается число детей, прошедших дополнительные консультации и исследования в полном объеме.

*(3) Указывается число детей, получивших лечение в полном объеме.

*(4) Указывается число детей, получивших медицинскую реабилитацию в полном объеме.

*(5) Указывается число детей, получивших санаторно-курортное лечение в полном объеме.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 3. Учетная форма N 030-Д/с/у-14 "Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 октября 2014 г. N 605н "О Порядке проведения диспансеризации пребывающих...