Приложение N 1. Запрос (заявление) на предоставление муниципальной услуги "Аннулирование разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Приложение N 1
к административному регламенту администрации
городского округа Троицк в городе Москве
по предоставлению муниципальной услуги
"Аннулирование разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"

                           Запрос (заявление)

    на предоставление муниципальной услуги "Аннулирование разрешения

           на установку и эксплуатацию рекламной конструкции"

Сведения о заявителе:

Юридическое лицо _____________ Индивидуальный предприниматель ___________

Заявитель:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО или полное наименование организации с указанием формы собственности)

Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (ФИО руководителя, иного уполномоченного лица организации)

Вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________

_________________________________________________________________________

Серия ________________ Номер документа __________________________________

Кем выдан документ ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи документа ___________________________________________________

Сведения о государственной регистрации:

ОГРН (ОГРНИП): __________________________ ИНН ___________________________

Дата государственной регистрации ________________________________________

Контактная информация:

Телефон ____________________ Адрес электронной почты ____________________

Факс _______________________

Почтовый адрес фактического проживания (места нахождения):

_________________________________________________________________________

(индекс)      (город)        (улица)      (дом)   (строение)   (квартира)

Прошу предоставить  муниципальную  услугу  "Аннулирование  разрешения  на

установку рекламной конструкции"  в  отношении  рекламной  конструкции  с

номером Разрешения _____________________________________________________,

                               (номер разрешения, дата "от")

установленной по адресу:

ОА _______________ Район __________________ Поселение ___________________

Улица ____________________ Строение ___________ Дом _______ Корп. ______.

Дополнение к адресу: ____________________________________________________

Документы  (информация,  сведения,  данные),  необходимые  для  получения

муниципальной услуги, прилагаются).

Конечный результат предоставления муниципальной услуги прошу:

_________ вручить лично

_________ направить по почте

Решение об отказе в приеме  документов,  необходимых  для  предоставления

муниципальной услуги, прошу:

__________ вручить лично

__________ направить по почте

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу:

__________ вручить лично

__________ направить по почте

Подпись: __________________________ _____________________________________

                                            (расшифровка подписи)

Дата: ________________________ М.П.