Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 января 2024 г. - Приказ Минтруда России от 6 декабря 2023 г. N 859Н

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г.,
1 декабря 2020 г., 6 декабря 2023 г.)

 

Форма

 

_________________________________________________________________________
          (наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на
  составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
                     (далее - уполномоченный орган)

 

Адрес в пределах места нахождения уполномоченного органа(1)______________
Контактный номер телефона уполномоченного органа(1)______________________
Адрес электронной почты уполномоченного органа(1)________________________
Доменное   имя    официального    сайта          уполномоченного органа в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"(1)____________________

 

           Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

 

__________________                                   N___________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________
2. Статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг(2)____
3.Пол__________________________ 4. Дата рождения_________________________
5. Адрес места жительства (пребывания):
почтовый индекс___________________ населенный пункт______________________
улица________  дом N_________  корпус_________  квартира_________________
телефон_________________
6. Адрес места работы:
почтовый индекс________________ населенный пункт_________________________
улица_________________________ дом N__________________ корпус____________
телефон_______________________
7. Серия, номер паспорта  или  данные  иного  документа,  удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа_____
_________________________________________________________________________
8. Адрес электронной почты (при наличии)________________________________.
9. Индивидуальная программа предоставления социальных  услуг  разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок с_______ до:_____________.
10. Форма (формы) социального обслуживания______________________________.
11. Номер реестровой записи о получателе социальных услуг в регистре
получателей социальных услуг(1)__________________________________________
12. Категория получателя социальных услуг(1)_____________________________
13. Место оказания социальной услуги(1)__________________________________
14. Виды социальных услуг:

 

                                                I. Социально-бытовые

 

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги 1

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1

Объем предоставления услуги

Тариф за единицу 3

Общая сумма за период оказания услуги 3

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении 4

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование 1

Код по ОКЕИ 1

наименование 1

код по ОКЕИ 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     I.1. Распределение объема предоставления социально-бытовых  услуг  в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)

 

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                            II. Социально-медицинские

 

N п/п

Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги 1

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1

Объем предоставления услуги

Тариф за единицу 3

Общая сумма за период оказания услуги 3

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении 4

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование 1

Код по ОКЕИ 1

наименование 1

код по ОКЕИ 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       II.1. Распределение объема предоставления социально-медицинских услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)

 

N п/п

Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                        III. Социально-психологические

 

N п/п

Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги 1

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1

Объем предоставления услуги

Тариф за единицу 3

Общая сумма за период оказания услуги 3

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении 4

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование 1

Код по ОКЕИ 1

наименование 1

код по ОКЕИ 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         III.1. Распределение объема предоставления социально-психологических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)

 

N п/п

Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                         IV. Социально-педагогические

 

N п/п

Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги 1

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1

Объем предоставления услуги

Тариф за единицу 3

Общая сумма за период оказания услуги 3

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении 4

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование 1

Код по ОКЕИ 1

наименование 1

код по ОКЕИ 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     IV.1. Распределение объема предоставления социально-педагогических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)

 

N п/п

Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

Наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                               V. Социально-трудовые

 

N п/п

Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги 1

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1

Объем предоставления услуги

Тариф за единицу 3

Общая сумма за период оказания услуги 3

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении 4

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование 1

Код по ОКЕИ 1

наименование 1

код по ОКЕИ 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     V.1. Распределение объема предоставления социально-трудовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)

 

N п/п

Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                            VI. Социально-правовые

 

N п/п

Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги 1

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1

Объем предоставления услуги

Тариф за единицу 3

Общая сумма за период оказания услуги 3

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении 4

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование 1

Код по ОКЕИ 1

наименование 1

код по ОКЕИ 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     VI.1. Распределение объема предоставления социально-правовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)

 

N п/п

Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

          VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в
                                                              том числе детей-инвалидов

 

N п/п

Наименование услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи услуги 1

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 1

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 1

Объем предоставления услуги

Тариф за единицу 3

Общая сумма за период оказания услуги 3

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 1

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении 4

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование показателя 1

единица измерения 1

наименование 1

Код по ОКЕИ 1

наименование 1

код по ОКЕИ 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     VII.1. Распределение объема предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих
 ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, в отношении каждого поставщика социальных услуг(1)

 

N п/п

Наименование услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     15. Условия предоставления социальных услуг___________________________________________________
                                                         (указываются необходимые условия,
___________________________________________________________________________________________________
          которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании
                          социальных услуг с учетом формы
__________________________________________________________________________________________________.
                             социального обслуживания)
     16. Категории граждан,  которым  социальные  услуги  предоставляются бесплатно:
     а) получатель социальных услуг является (отметить необходимое):
     +-+
     | | несовершеннолетним ребенком;
     +-+
     +-+
     | | лицом, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных
     +-+ (межэтнических) конфликтов;
     +-+
     | | инвалидом Великой Отечественной войны;
     +-+
     +-+
     | | участником Великой Отечественной войны;
     +-+
     +-+
     | | инвалидом боевых действий;
     +-+
     +-+
     | | лицом, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
     +-+
     +-+
     | | лицом, награжденным знаком "Житель осажденного Севастополя";
     +-+
     +-+
     | | лицом, награжденным знаком "Житель осажденного Сталинграда";
     +-+
     +-+
     | | лицом, работавшим в период Великой Отечественной  войны  на  объектах противовоздушной
     +-+ обороны,   местной   противовоздушной  обороны, на строительстве оборонительных сооружений,
         военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых  границ
         действующих  фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках
         железных  и автомобильных  дорог,  членом   экипажей   судов     транспортного флота,
         интернированным в начале Великой  Отечественной  войны  в  портах  других государств;
     +-+
     | | лицом, среднедушевой доход которого, рассчитанный в  соответствии  с нормативными правовыми
     +-+ актами  Российской  Федерации,  ниже  предельной величины  или  равен  предельной  величине
         среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, установленной законом
         субъекта Российской Федерации (в случае предоставления социальных  услуг  в  форме
         социального обслуживания на дому и в полустационарной форме);
     б) получатель социальных услуг отнесен к  иным  категориям  граждан, которым  в  соответствии
     с  нормативными   правовыми   актами   субъекта Российской Федерации социальные услуги предоставляются
     бесплатно:
     +-+
     | |____________________________________
     +-+
     +-+
     | |____________________________________
     +-+
     +-+
     | |___________________________________.
     +-+

 

                      17. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

 

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес в пределах места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и другое)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                    18. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

 

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                       19. Мероприятия по социальному сопровождению:

 

Наименование мероприятия

Ответственный исполнитель

Срок выполнения мероприятия

Отметка об исполнении 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     С содержанием  индивидуальной  программы  предоставления  социальных услуг согласен

 

-------------------------------------------------    --------------------------------------
  (подпись получателя социальных услуг или его               (расшифровка подписи)
            законного представителя)

 

     Лицо,  уполномоченное   на   подписание   индивидуальной   программы
предоставления   социальных   услуг   уполномоченного   органа   субъекта
Российской Федерации (уполномоченной организации)

 

----------------------------------------   ------------------------------
       (должность лица, подпись)                (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

------------------------------

1 Информация включается в индивидуальную программу предоставления социальных услуг в случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона N 189-ФЗ, действующего до 1 января 2025 года.

2 При заполнении строки "статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг" делается запись "действительная", "недействительная". Строка заполняется в случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона N 189-ФЗ, действующего до 1 января 2025 года.

3 Сведения в графах "тариф за единицу" и "общая сумма за период оказания услуги" заполняются в индивидуальной программе предоставления социальных услуг в случае предоставления социальных услуг за плату или частичную плату. Сведения в графе "тариф за единицу" указываются согласно тарифам, установленным в соответствии с порядком утверждения тарифов на социальные услуги, утвержденным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

4 При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг указывается количество оказанных услуг либо делается запись "не выполнена" (с указанием причины).

5 Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "исполнено", "исполнено частично", "не исполнено" (с указанием причины).