- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 10 ноября 2014 г. N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
Приложение N 2. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
Информация об изменениях:
Приложение 2 изменено с 15 февраля 2021 г. - Приказ Минтруда России от 1 декабря 2020 г. N 846Н
Изменения действуют до 1 января 2025 г.
Приложение N 2
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г.,
1 декабря 2020 г.)
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление
индивидуальной программы предоставления социальных услуг
(далее - уполномоченный орган))
Адрес (место нахождения) уполномоченного органа 4_________________________
Контактный номер телефона уполномоченного органа 4________________________
Адрес электронной почты уполномоченного органа 4__________________________
Доменное имя официального сайта уполномоченного органа в информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет" 4____________________________________
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
____________________ N ______________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество при наличии) _________________________________
1 1. Статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг 4____
_________________________________________________________________________
2. Пол _____________________ 3. Дата рождения __________________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________
село _________________________ улица ___________________________________
дом N ______ корпус _______ квартира _________ телефон ________________
5. Адрес места работы:
почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________
улица ___________________ дом _____________ телефон ___________________
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___
_________________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ____________________.
9. Форма (формы) социального обслуживания _____________________________.
9 1. номер реестровой записи о получателе социальных услуг в регистре
получателей социальных услуг 4___________________________________________
9 2. Категория получателя социальных услуг 4______________________________
9 3. Место оказания социальной услуги 4___________________________________
10. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
|
N п/п |
Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги 4 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 4 |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4 |
Объем предоставления услуги |
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 4 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
||||
|
наименование показателя 4 |
единица измерения 4 |
наименование показателя 4 |
единица измерени 4 |
|||||||||||
|
наименование 4 |
наименование 4 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I 1. Распределение объема предоставления социально-бытовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 4
|
N п/п |
Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499) (далее - Федеральный закон N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Социально-медицинские
|
N п/п |
Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги 4 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги (4) |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4 |
Объем предоставления услуги |
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 4 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
||||
|
наименование показателя 4 |
единица измерения 4 |
наименование показателя 4 |
единица измерения |
|||||||||||
|
наименование 4 |
Наи менование 4 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II 1. Распределение объема предоставления социально-медицинских услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 4
|
N п/п |
Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Социально-психологические
|
N п/п |
Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги 4 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 4 |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4 |
Объем предоставления услуги |
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 4 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
||||
|
наименование показателя 4 |
единица измерения 4 |
наименование показателя 4 |
единица измерения 4 |
|||||||||||
|
наименование 4 |
наименование 4 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III 1. Распределение объема предоставления социально-психологических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 4
|
N п/п |
Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Социально-педагогические
|
N п/п |
Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги 4 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4 |
Значение показателя, характеризую щего качество оказания услуги 4 |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4 |
Объем предоставления услуги |
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 4 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
||||
|
наимен ование показа теля 4 |
единица измерения 4 |
наименование показателя 4 |
единица измерения 4 |
|||||||||||
|
наименование 4 |
наименование 4 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV 1 Распределение объема предоставления социально-педагогических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 4
|
N п/п
|
Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания
|
Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наи ме-нова ние |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Социально-трудовые
|
N п/п
|
Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания
|
Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги 4
|
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 4
|
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4 |
Объем предоставления услуги
|
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 4
|
Периодичность предоставления услуги
|
Срок предоставления услуги
|
Отметка о выполнении
|
||||
|
наименование показателя 4
|
единица измерения 4 |
наименование показателя 4
|
единица измерения 4 |
|||||||||||
|
наименование 4 |
наименование 4 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V 1. Распределение объема предоставления социально-трудовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 4
|
N п/п |
Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору
|
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату
|
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг
|
полное наименование поставщика социальных услуг
|
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора
|
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Социально-правовые
|
N п/п |
Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги 4 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 4 |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4 |
Объем предоставления услуги |
Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 4 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
||||
|
наименование показателя 4 |
единица измерения 4 |
наименование показателя 4 |
единица измерения 4 |
|||||||||||
|
наименование 4 |
наименование 4 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI 1. Распределение объема предоставления социально-правовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 4
|
N п/п |
Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
|
N п/п |
Наименование услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи услуги 4 |
Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4 |
Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 4 |
Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4 |
Объем предоставления услуги |
Объем предоставления услуги в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 4 |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
||||
|
наименование показателя 4 |
единица измерения 4 |
наименование показателя 4 |
единица измерения 4 |
|||||||||||
|
наименование 4 |
наименование 4 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII 1. Распределение объема предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, в отношении каждого поставщика социальных услуг 4
|
N п/п |
Наименование услуги и формы социального обслуживания |
Уникальный номер реестровой записи услуги |
Показатель, характеризующий объем оказания услуги |
Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг |
Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг |
Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре |
Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору |
Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату |
|||||
|
наименование показателя |
наименование показателя |
регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг |
полное наименование поставщика социальных услуг |
Номер договора |
Дата заключения договора |
Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора |
|||||||
|
наименование |
Код по ОКЕИ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.
2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг: _______________________
(указываются необходимые условия,
_________________________________________________________________________
которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании
социальных услуг с учетом формы
________________________________________________________________________.
социального обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
|
Наименование поставщика социальных услуг |
Адрес места нахождения поставщика социальных услуг |
Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
|
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг |
Причины отказа |
Дата отказа |
Подпись получателя социальных услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
|
Вид социального сопровождения |
Получатель 1 |
Отметка о выполнении 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг
согласен _____________________________________ ________________________
(подпись получателя социальных услуг или (расшифровка подписи)
его законного представителя 3)
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта
Российской Федерации (уполномоченной организации)
___________________________________ ___________________________________
(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от _______________ N ______________________
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: __________________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ______________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг ___________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ___________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: _________________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг:__________________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:____________________________________.
Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.
Рекомендации:______________________________________________________.
_____________________________________________ ___________________________
(подпись лица, уполномоченного (расшифровка подписи)
на подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг)
"___"__________20___г.
М.П.
_____________________________
1 Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.
2 Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).
3 Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.
4 Информация включается в индивидуальную программу предоставления социальных услуг в случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона N 189-ФЗ, и формируется в соответствии с порядком формирования реестра потребителей услуг, имеющих право на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом, определенным Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ.
Открыть документ в системе ГАРАНТ