Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 2. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 15 февраля 2021 г. - Приказ Минтруда России от 1 декабря 2020 г. N 846Н

Изменения действуют до 1 января 2025 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г.,
1 декабря 2020 г.)

 

Форма

 

_________________________________________________________________________
  (наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление
       индивидуальной программы предоставления социальных услуг
                      (далее - уполномоченный орган))
Адрес (место нахождения) уполномоченного органа 4_________________________
Контактный номер телефона уполномоченного органа 4________________________
Адрес электронной почты уполномоченного органа 4__________________________
Доменное имя официального сайта уполномоченного органа  в  информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет" 4____________________________________

 

         Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

 

 ____________________                            N ______________________
  (дата составления)
 1. Фамилия, имя, отчество при наличии) _________________________________
 1 1. Статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг 4____
_________________________________________________________________________
 2. Пол _____________________ 3. Дата рождения __________________________
 4. Адрес места жительства:
 почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________
 село _________________________ улица ___________________________________
 дом N ______  корпус _______ квартира _________ телефон ________________
 5. Адрес места работы:
 почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________
 улица ___________________ дом  _____________ телефон ___________________
 6. Серия, номер паспорта или  данные  иного  документа,  удостоверяющего
 личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___
_________________________________________________________________________
 7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.
 8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг  разработана
 впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ____________________.
 9. Форма (формы) социального обслуживания _____________________________.
 9 1. номер реестровой записи о  получателе  социальных  услуг  в регистре
 получателей социальных услуг 4___________________________________________
 9 2. Категория получателя социальных услуг 4______________________________
 9 3. Место оказания социальной услуги 4___________________________________
 10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

 

N п/п

Наименование

социально-бытовой

услуги и формы социального

обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги 4

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 4

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик

социальных услуг не определен 4

Периодичность

предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наименование показателя 4

единица измерения 4

наименование показателя 4

единица измерени 4

наименование 4

Код по ОКЕИ 4

наименование 4

код по ОКЕИ 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I 1. Распределение объема предоставления социально-бытовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 4

 

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер

реестровой

записи

социально-бытовой

услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике

социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и

получателем социальных услуг договоре

Сведения о

заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей,

характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков

социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения,

предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере"

(Собрание законодательства

Российской

Федерации, 2020, N 29, ст. 4499) (далее - Федеральный закон

N 189-ФЗ), с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. Социально-медицинские

 

N п/п

Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги 4

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги (4)

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных услуг не определен 4

Периодичность

предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наименование показателя 4

единица измерения 4

наименование

показателя 4

единица измерения

наименование 4

код по ОКЕИ 4

Наи менование 4

код по ОКЕИ 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II 1. Распределение объема предоставления социально-медицинских услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 4

 

N

п/п

Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей,

характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование

показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков

социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения,

предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код

по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Социально-психологические

 

N п/п

Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги 4

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 4

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги, в

отношении которого поставщик социальных услуг не определен 4

Периодичность

предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наименование показателя 4

единица измерения 4

наименование показателя 4

единица измерения 4

наименование 4

код по ОКЕ# 4

наименование 4

код по ОКЕИ 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III 1. Распределение объема предоставления социально-психологических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 4

 

N п/п

Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике

социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и

получателем социальных услуг договоре

Сведения о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков

социальных услуг

полное наименование поставщика социальных

услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с

указанием цели заключения договора

наименование

Код

по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. Социально-педагогические

 

N п/п

Наименование социально-педагогической

услуги и формы социального

обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги 4

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4

Значение показателя, характеризую щего качество оказания услуги 4

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги, в

отношении

которого поставщик социальных услуг не определен 4

Периодичность

предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наимен ование показа теля 4

единица измерения 4

наименование показателя 4

единица измерения 4

наименование 4

Код по ОКЕИ 4

наименование 4

Код по ОКЕИ 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV 1 Распределение объема предоставления социально-педагогических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 4

 

N п/п

 

Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания

 

Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем

социальных услуг поставщике

социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о

заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей,

характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг

полное наименование поставщика социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с

указанием цели заключения договора

наи ме-нова ние

Код по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V. Социально-трудовые

 

N

п/п

 

Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания

 

Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги 4

 

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 4

 

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4

Объем предоставления услуги

 

Объем предоставления услуги, в отношении которого поставщик социальных

услуг не определен 4

 

Периодичность

предоставления услуги

 

Срок предоставления услуги

 

Отметка о выполнении

 

наименование показателя 4

 

единица измерения 4

наименование показателя 4

 

единица измерения 4

наименование 4

Код по ОКЕИ 4

наименование 4

Код по ОКЕИ 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V 1. Распределение объема предоставления социально-трудовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 4

 

N

п/п

Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой

записи социально-трудовой услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем социальных услуг поставщике социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о

заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей,

характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

 

Фактическое значение

объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

 

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков

социальных услуг

 

полное наименование

поставщика

социальных услуг

 

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения,

предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

 

наименование

Код по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI. Социально-правовые

 

N

п/п

Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги 4

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 4

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги, в

отношении которого поставщик социальных услуг не определен 4

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наименование показателя 4

единица измерения 4

наименование показателя 4

единица измерения 4

наименование 4

Код по ОКЕИ 4

наименование 4

Код по ОКЕИ 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI 1. Распределение объема предоставления социально-правовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 4

 

N

п/п

Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания

Уникальный

номер

реестровой

записи социально-правовой услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем

социальных услуг поставщике

социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и получателем социальных услуг договоре

Сведения о

заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей,

характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков

социальных услуг

полное

наименование

поставщика

социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о наличии приложения,

предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

 

N п/п

Наименование

услуги и формы социального обслуживания

Уникальный номер реестровой записи услуги 4

Показатель, характеризующий качество оказания услуги 4

Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 4

Показатель, характеризующий объем предоставления услуги 4

Объем предоставления услуги

Объем предоставления услуги в отношении которого

поставщик социальных услуг не определен 4

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

наименование показателя 4

единица измерения 4

наименование показателя 4

единица измерения 4

наименование 4

Код по ОКЕИ 4

наименование 4

Код по ОКЕИ 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII 1. Распределение объема предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, в отношении каждого поставщика социальных услуг 4

 

N п/п

Наименование

услуги и формы

социального

обслуживания

Уникальный номер реестровой записи услуги

Показатель, характеризующий объем оказания услуги

Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг

Сведения о выбранном получателем

социальных услуг поставщике

социальных услуг

Сведения о заключенном между поставщиком социальных услуг и

получателем социальных услуг договоре

Сведения о

заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей,

характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору

Фактическое значение объема предоставления услуги на последнюю отчетную дату

наименование показателя

наименование показателя

регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков

социальных услуг

полное наименование

поставщика

социальных услуг

Номер договора

Дата заключения договора

Сведения о

наличии приложения,

предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ, с указанием цели заключения договора

наименование

Код по ОКЕИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.

2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

 

     11. Условия предоставления социальных услуг: _______________________
                                        (указываются необходимые условия,
_________________________________________________________________________
   которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании
                     социальных услуг с учетом формы
________________________________________________________________________.
                        социального обслуживания)

 

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

 

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес

электронной почты и т.п.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

 

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

 

Вид социального сопровождения

Получатель 1

Отметка о выполнении 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 С содержанием индивидуальной программы предоставления  социальных  услуг
 согласен _____________________________________  ________________________
      (подпись получателя социальных услуг или    (расшифровка подписи)
            его законного представителя 3)
 Лицо,   уполномоченное   на    подписание       индивидуальной программы
 предоставления  социальных   услуг   уполномоченного   органа   субъекта
 Российской Федерации (уполномоченной организации)
___________________________________   ___________________________________
      (должность лица, подпись)              (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от _______________ N ______________________

 

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: __________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ______________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг ___________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ___________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: _________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг:__________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:____________________________________.

 

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

 

     Рекомендации:______________________________________________________.
_____________________________________________ ___________________________
     (подпись лица, уполномоченного              (расшифровка подписи)
  на подписание индивидуальной программы
   предоставления социальных услуг)

 

                                                   "___"__________20___г.

 

М.П.

 

_____________________________

1 Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

2 Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

3 Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

4 Информация включается в индивидуальную программу предоставления социальных услуг в случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона N 189-ФЗ, и формируется в соответствии с порядком формирования реестра потребителей услуг, имеющих право на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом, определенным Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3 статьи 20 Федерального закона N 189-ФЗ.