Приложение 23. Карточка учета периодов выплаты пособия по безработице, материальной помощи

Приложение 23
к Инструкции

К карточке учета ЛДПГУ N ____/____ от "__" ____ 20__ г. _________________

                                                          ФИО гражданина

                                Карточка

   учета периодов выплаты пособия по безработице, материальной помощи

01 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	02 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	03 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	04 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
05 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	06 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	07 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	08 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
09 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	10 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	11 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	12 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
13 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	14 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	15 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	16 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
17 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	18 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	19 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	20 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
21 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	22 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	23 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	24 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
25 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	26 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	27 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	28 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
29 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	30 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	31 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	32 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
33 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	34 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	35 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	36 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
37 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	38 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	39 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	40 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
41 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	42 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	43 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	44 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
45 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	46 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	47 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	48 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
49 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	50 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	51 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	52 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
53 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	54 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	55 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	56 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.
57 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	58 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	59 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата	60 выплата	Сумма, примеч.	Подпись дата
с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.			с ____ по ___ N вед.

Штамп органа опеки

и попечительства

N ______ от __________

                                 Справка

     Выдана _____________________________________________________________

                               фамилия, имя, отчество

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт или свидетельство о рождении ____________________________________

                                        серия, номер, кем и когда выдан

_________________________________________________________________________

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

в  том,  что  он (она) в соответствии с Федеральным законом от 21 декабря

1996 года N 159-ФЗ  "О  дополнительных  гарантиях  по  социальной  защите

детей-сирот  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей"  относится  к

категории:

     - детей-сирот;

     - детей, оставшихся без попечения родителей;

     -  лиц,  из  числа  детей-сирот,  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей.

_________________________________________________________________________

                           нужное подчеркнуть

Руководитель органа

опеки и попечительства            _______________ _______________________

                                      подпись             Ф.И.О.

М.П.