Приложение 1.2. Карточка персонального учета гражданина, ищущего работу (безработного)

Приложение 1.2
к Инструкции

                                Карточка

      персонального учета гражданина, ищущего работу (безработного)

___________________________________________        ИНН N ________________

наименование ГУ ЦЗН АО города Москвы, отдел        ПФ N _________________

ЛДПГУ N ______________/________________ ГИР

"__" __________ 20__ г.

"__" __________ 20__ г. БРБ

                                                   Период выплаты пособия

ПР ПО КДН                    с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

Вид незанятости ПРЗ ВПР ДЛП  с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

                          Сведения о гражданине

Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество _________________

Пол   муж   жен                     Дата рождения "__" __________ 19__ г.

Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________________

                                                 серия, номер

Гражданство _____________________________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

                     кем и когда, срок действия документа

Адрес ___________________________________________________________________

         почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, телефон

ПРЗ

ПРЗ вин.

ПРЗ 2 вин.

ПРЗ пред

ПРЗ сез.р.

ВПР

ДЛП

ВПР пс

ДС

ОПВД

СПО

                               Образование

начальное общее

основное общее

среднее (полное) общее

начальное профессиональное

среднее профессиональное

неполное высшее

высшее профессиональное

_________________________________________________________________________

  наименование профессионального образовательного учреждения, документ,

              подтверждающий образование, N, год окончания

Профессия (специальность) по диплому ____________________________________

Квалификация по диплому _________________________________________________

Дополнительное профессиональное образование _____________________________

                                              документы, подтверждающие

_________________________________________________________________________

    дополнительное образование, в том числе знание иностранных языков,

   умение работать на ПЭВМ, наличие водительского удостоверения, прочие

Последнее место работы __________________________________________________

                                    наименование организации

Вид экономической деятельности (по ОКВЭД) _______________________________

Форма собственности                                       госуд./негосуд.

Профессия (специальность), квалификация, должность РАБ, СЛУЖ ____________

Специализация, характер работы __________________________________________

Период работы ___________________________________________________________

Дата и причина прекращения отношений с работодателем ____________________

                                                 пункт, статья увольнения

Документы о периодах трудовой деятельности гражданина

Трудовая(ые) книжка(и): NN ______________________________________________

Другие документы: _______________________________________________________

Страховой стаж составил ______________________________________ полных лет

Средний заработок по последнему месту работы ____________________________

Подходящая работа _______________________________________________________

                  перечислить профессии (специальности) подходящей работы

                              в соответствии со ст. 4 Закона

_________________________________________________________________________

        Категории граждан, испытывающих трудности в поиске работы

ИНВ

МЛС

НСВЛЕТ 14-18

ЛПВ

БЕЖ

ВП

УВС

ЧСУВС

ОРД

МНД

ВНД

РДИ

РАД

ВВПР 18-20

ГУО

ДС

          Дополнительные документы, представленные гражданином

Наименование и номер документа	Срок действия документа	Дата представления	Подпись гражданина

Количество лиц, находящихся на содержании гражданина ____________________

Семейное положение ______________________________________________________

     Ограничения при подборе подходящей работы по состоянию здоровья

Заключение бюро МСЭ (КЭК) N __________ от "__" __________ 20__ г. Дата переосвидетельствования (срок окончания справки МСЭ (КЭК) ________ Индивидуальная программа реабилитации инвалида N __ от "__" ___ 20__ г. Копия прилагается Группа инвалидности ___ Степень ограничения к трудовой деятельности ___ Оценка профессионально-трудового статуса ______________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

* В настоящее время работы и заработка не имею,  не  являюсь  учредителем

юридического лица, не зарегистрирован в качестве предпринимателя. Пенсию,

пособия, компенсационные выплаты не получаю.  В  случае  трудоустройства,

получения заработка, пенсии,  пособия,  компенсационных  выплат  обязуюсь

сообщить в органы службы занятости.

_______________________________________           "__" __________ 20__ г.

        ФИО гражданина, подпись

* Памятку гражданину, ищущему работу, получил и с нею ознакомлен.

_______________________________________           "__" __________ 20__ г.

        ФИО гражданина, подпись

* Памятку безработному гражданину получил и с нею ознакомлен.

_______________________________________           "__" __________ 20__ г.

        ФИО гражданина, подпись

_______________________________________ _________ "__" __________ 20__ г.

 ФИО специалиста, оформившего карточку   подпись