Инструкция о взятии материала при вскрытии умерших от инфекционных заболеваний для последующего бактериологического исследования (утв. Министерством здравоохранения СССР 3 ноября 1952 г. N 154-25/272) (документ не действует)

Инструкция о взятии материала при вскрытии умерших от инфекционных заболеваний для последующего бактериологического исследования
(утв. Министерством здравоохранения СССР 3 ноября 1952 г. N 154-25/272)

Бактериологическое исследование имеет очень важное, нередко решающее значение для окончательного установления диагноза у умерших от инфекционных заболеваний, а также для дифференциации этих заболеваний.

Особое значение бактериологический метод имеет при острых эпидемических вспышках инфекционных заболеваний, а также в тех случаях, когда секция производится без точных клинико-эпидемиологических сведений и требуется точная и быстрая диагностика для принятия решительных мер.

Это же целиком относится к эксгумированным трупам, когда при вскрытии не представляется возможным выяснить этиологию острого заразного заболевания, послужившего в данном случае причиной смерти.

Для окончательного заключения о причине заболевания, кроме бактериологического исследования, необходимо учитывать эпидемиологические, клинические, патолого-анатомические и другие данные. В одних случаях вопрос решает бактериологический метод. В других случаях он, будучи безупречно проведен и поставлен в критическую связь с патолого-анатомическими находками, только подтверждает последние.

Практически наиболее целесообразно, чтобы при вскрытии умершего от инфекционного заболевания, кроме патологоанатома, участвовали врач-инфекционист и специалист-бактериолог (эпидемиолог), который производит изъятие из трупа материала для всех необходимых бактериологических исследований и посев этого материала на соответствующие среды на месте вскрытия.

В том случае, если вскрытие умершего от инфекционного заболевания производит патологоанатом без участия бактериолога, необходимо взять соответствующий материал для бактериологического исследования, и, если это исследование нельзя произвести на месте (что крайне желательно), то с последующей пересылкой взятого материала в специальные бактериологические лаборатории.

Необходимо, чтобы врач, производящий вскрытие умершего от инфекционной болезни, стремился к возможно более полному обследованию трупа, помня, что этиологическое заключение может быть получено не только на основании мазков, отпечатков и посевов, но также на основании посмертных серологических реакций, а в некоторых случаях только на основании заражения экспериментальных животных. Исходя из этого, надо стремиться обеспечить все формы бактериологического и вирусологического исследования правильно взятым материалом.

Бактериологическое и вирусологическое исследование следует производить как можно скорее после смерти, не позднее чем через 24 часа после момента смерти, что дает наиболее надежный результат.

Если раннее вскрытие невозможно, надо стремиться произвести вскрытие и взятие материала для бактериологического исследования в пределах 12 - 36 часов, но и срок в 48-55 часов с момента смерти не должен останавливать вскрывающего; бактериологическое исследование и в этих случаях также может дать положительный результат.

Бактериологическое исследование полноценно, если труп сохраняется при низкой температуре (до 10°) и если материал для посева и эксперимента на животных взят в указанные выше сроки; чем раньше взят материал, тем определеннее результаты.

Позднее вскрытие или сохранение трупа при температуре свыше 10° создают условия, благоприятствующие быстрому гниению и поступлению гнилостных микробов в кровь и органы, а затем и гибели специфических микробов.

Однако и в таких случаях все же не следует отказываться от бактериологического исследования, но, учитывая указанную выше возможность загрязнения материала вульгарной флорой, производить посевы на пластинчатых средах для получения дробных разводок.

Бактериологическое исследование тем ценнее, чем более всесторонне исследован труп; нельзя ограничиваться исследованием только крови или только одного органа, даже при подозрении на вполне определенную инфекцию. Например, при подозрении на сибирскую язву нельзя ограничиваться взятием материала только из лимфатических узлов, но необходимо также исследовать кровь, свертки крови, селезенку, печень, костный мозг и т.д.

Необходимо произвести тщательное бактериологическое обследование тех тканей и органов, морфологические изменения которых сами указывают на значимость их поражения в смысле первичной локализации инфекции (ее возбудителя), например: флегмоны, карбункулы, язвы кожи, абсцессы, пневмонические фокусы, воспалительные процессы в пищеварительном тракте, менингиты и др.

Для взятия материала для бактериологического и вирусологического исследования требуются следующие предметы:

1) платиновая петля, 2) металлическая лопаточка (шпатель), 3) мелкие и крупные стерильные пастеровские пипетки, а также обычные бактериологические пробирки, 4) стерилизованные шприцы в 5-10 куб. см с иглами, 5) спиртовая горелка, 6) пакеты стерильной ваты и марли, 7) чистый и денатурированный спирт, 8) йодная настойка (флакон), 9) предметные стекла, покровные стекла и стекла с углублением для определения подвижности микробов, 10) ножницы, скальпели, пинцеты и желобоватый зонд, 11) набор питательных сред: бульон, косой и прямой агар-агар в пробирках, среда Раппопорта, пластинчатые среды для дробных посевов, 12) стерильная ступка со стерильным песком для растирания, 13) стерильный физиологический раствор - 100 куб. см, 14) карандаши или чернила для писания по стеклу, 15) стерилизатор для кипячения инструментов, 16) пробирки со стерильным 50% глицерином (на физиологическом растворе) с Рh = 7,4, закрытые резиновыми пробками, 17) 3% раствор фенола или 5% раствор лизола для последующего обеззараживания инструментов и остатков посевного материала.

Необходимым оборудованием при выездных вскрытиях является походный микроскоп с набором красок, а из хозяйственных предметов - примус.

Для пересылки взятых органов или их частей необходимо иметь несколько стерильных, не бывших в соприкосновении с дезинфицирующими жидкостями, широкогорлых банок, емкостью от 100-150 куб. см до 2 литров с притертыми стеклянными пробками, или лучше пропарафиненными корковыми, обвязанных пергаментной бумагой; кроме того, надо иметь отдельно парафин и пергаментную бумагу, тару для упаковки, исключающую битье стеклянных банок и пипеток, содержащих материал для бактериологического исследования.

На каждой банке должен быть ярлык для надписи номера взятого материала с указанием цели исследования.

При вскрытии в первую очередь производят взятие материала из органов на бактериологическое исследование, когда они еще не изъяты из трупа и не соприкасались с секционными инструментами, а также из жидкостей в полостях (экссудат, гной, кровь и т.п.). Например, при вскрытии полости черепа и после рассечения твердой мозговой оболочки, делают посевы из мягких мозговых оболочек, если там имеется экссудат.

При вскрытии грудной полости делают посевы из средостения, плевры, полости перикарда и полости сердца, ткани легких. При вскрытии брюшной полости делаются посевы с брюшины, из ткани печени, мочевого пузыря. Осторожно раздвигая органы, можно сделать посевы из брыжеечных лимфатических узлов, кишечника, червеобразного отростка, желчного пузыря, селезенки.

Посевы с поверхности органов делаются до соприкосновения их с нестерильными предметами (перчатки, секционные инструменты). Посевы из разрезанных органов делаются при соблюдении всех условий асептики, т.е. после прижигания поверхности, которую предполагают разрезать раскаленной лопаточкой (шпателем) и разрезания самого органа стерильным скальпелем или ножницами.

Самое правильное - произвести полное бактериологическое исследование во время вскрытия на месте.

Если это возможно и диктуется необходимостью, одновременно с исследованием во время вскрытия надлежит отправить органы или их части (вместе с посевами) в специальную лабораторию. При некоторых обстоятельствах приходится ограничиваться лишь получением материала для отсылки его в специальную бактериологическую лабораторию, и, таким образом, дело сводится к вскрытию полостей и взятию материала для бактериологического исследования.

Для точности результатов важно стерильное получение материала и стерильность посевов. Посев крови для бактериологического исследования берут из сердца и из периферических сосудов, в последнем случае чаще пользуются локтевой и бедренной венами. Кровь из сердца надо брать до вскрытия полости черепа и до извлечения головного мозга, а также следить за тем, чтобы при извлечении грудины не повредить кровные вены средостения и шеи, иначе в полость правого сердца может попасть содержащий посторонние бактерии воздух.

После осторожного извлечения грудины, разрезают сердечную сорочку, прокаленным шпателем прижигают переднюю поверхность правого желудочка, куда вводят конец стерильной пипетки, который перед этим обламывают и обжигают над пламенем горелки (лучше отломить вытянутый и запаянный копчик накаленным пинцетом) или иглу шприца, которыми набирают кровь. Если кровь не поступает в пипетку, то ее слегка передвигают в полости сердца, надавливая на последнее.

Можно пользоваться резиновым баллончиком, предварительно надетым на противоположный конец пипетки, что применяют в редких случаях, так как чаще всего кровь поступает в пипетку по закону капиллярности.

Если полость черепа уже вскрыта, то все же не следует отказываться от взятия крови из полости сердца, но лучше брать кровь из периферических сосудов. Если же вскрытие уже закончено, то кровь берут чаще всего из локтевой вены. Для посева крови необходимо брать возможно большие количества крови (желательно 5-10 куб. см и больше), тем более, что часть крови может быть использована для посмертных серологических реакций, которые во многих случаях дают исключительно ценные для диагностики результаты (бруцеллез, туляремия, пищевые токсикоинфекции).

При взятии крови из локтевой вены область локтевой складки смазывается йодом, затем спиртом и обжигается; прокаленным на спиртовке скальпелем делают разрез и обнажают вены; другим стерильным (или вновь прокаленным скальпелем) перерезают вену и в стерильную пипетку или шприц насасывают нужное количество крови. Если кровь из вен идет в недостаточном количестве, то путем массирования предплечья от кисти к локтю усиливают ее истечение.

После взятия крови (в количестве от 5 до 10 куб. см) ее засевают на питательные среды, а также делают необходимые серологические реакции (если имеются соответствующие показания) или, соблюдая стерильность, переливают кровь в стерильные пробирки.

Пересылают кровь и другие жидкости в сухих стерильных бактериологических пробирках, закрытых резиновыми пробками. Можно пересылать (кровь и другие жидкости) в запаянных с обеих сторон пастеровских пипетках, но это менее удобно, так как пастеровские пипетки вмещают очень небольшое количество жидкости. Пробирки (пипетки) осторожно укладывают в металлические коробки (пеналы или бюксы) так, чтобы они не разбились, и сопровождают их соответствующей запиской.

Для получения жидкости из полостей тела (например, из серозных полостей, суставов, желчного пузыря и т.д.) по возможности обнаженную от соседних тканей стенку полости прижигают раскаленным шпателем и через нее вводят стерильную пастеровскую пипетку или иглу шприца, которыми и собирают содержимое полости.

Если это содержимое очень густое, можно разрезать стенку полости прокаленным ножом и взять материал стерильной платиновой иглой. Из желудочков невскрытого мозга жидкость можно добывать проколом через мозолистое тело таким же способом.

Для бактериологического исследования ткани, сока органов (например: селезенки, лимфатических узлов, легкого и т.д.) лучше брать посевы, как указано выше, т.е. до изъятия органов из трупа, но можно сделать исследование органов и после извлечения их. Поверхность органа прижигается хорошо прокаленным шпателем, пластинкой желобоватого зонда или ручкой скальпеля; на извлеченных же органах поверхность слегка смачивают денатурированным спиртом (смачивают спиртовым тампоном) и обжигают. Затем на этом месте стерильным скальпелем делается разрез, из которого и берут материал.

Если последний представляет плотную ткань (например печень), то стерильными остроконечными ножницами вырезают с поверхности разреза маленький кусочек и одновременно прокаливают металлическую лопаточку или петлю; не давая остыть петле, прикасаются ею к вырезанному кусочку, который одной стороной крепко пристает к горячей петле (лопаточке). В таком виде кусочек тут же переносится на среду, на которой непрожженной стороной кусочка удобно производить посевы любыми движениями, например на плотных средах при помощи штрихов.

Иногда посредством стерильных ножниц можно взять в стерильную чашку кусочек ткани органа и перед посевом подвергнуть его измельчению.

Если же исследуют материал жидкий, например кровь, гной или с поверхности разреза сочного органа (поверхность разреза селезенки, лимфатических узлов и др.), его захватывают прокаленной, но остывшей петлей.

Для засева большого количества жидкости ее набирают и засевают стерильной пипеткой (в количестве 1-10 куб. см), конец которой перед посевом обламывают и обжигают над пламенем.

Костный мозг добывают из плоских костей (грудина, ребра) путем выдавливания его сильным сжиманием распиленной кости тисками или костными щипцами; поверхность распила кости надо сначала обеззаразить обжиганием на пламени. Хорошим материалом для посевов является костный мозг тел позвонков. Костный мозг из трубчатых костей добывается стерильной лопаточкой или пинцетом после распила их и обеззараживания поверхности распила обжиганием.

Бактериологическое исследование содержимого кишечника (на холеру, тиф, паратиф, дизентерию) производят путем посевов на обычные и специальные среды бактериологическими методами. Следует иметь в виду, что для посева на агар Ж (для выделения возбудителя кишечных инфекций) нужно брать примерно в 10 раз большее количество материала, чем на обычные среды.

Важно помнить, что возбудители кишечных инфекций, как правило, хорошо выделяются не только из содержимого кишечника, но также из печени, селезенки, костного мозга, почек.

Бактериологическое исследование содержимого кишечника лучше всего производить в специальных бактериологических лабораториях. С этой целью для пересылки (невскрытую и не промытую водой!) перевязанную лигатурами кишечную петлю с содержимым помещают в стерильную банку.

Если уже во время вскрытия трупа возникает необходимость взятия содержимого кишечника для бактериологического исследования, то, не вынимая кишечник, прижигают серозную оболочку нагретым на пламени горелки шпателем или пластинкой желобоватого зонда и вводят в это место пастеровскую пипетку (не с тонким капилляром) или стерильную иглу шприца, берут содержимое и, по возможности, немедленно производят посевы на питательные среды. Следует иметь в виду, что при этом методе кишечное содержимое вытекает из прокола и загрязняет серозный покров и другие органы.

В некоторых случаях, когда не представляется возможным переслать перевязанную с двух сторон петлю кишок в специальную бактериологическую лабораторию или применить только что описанный способ, можно произвести посев содержимого кишечника, не вынимая кишечника из трупа, вскрыв стерильными инструментами петлю кишки и предварительно продезинфицировав ее серозный покров тампоном, смоченным спиртом, или с помощью прижигания.

При вскрытии петли кишки, содержимое ее, взятое прокаленной и охлажденной петлей (или шпателем), по возможности немедленно переносят на соответствующие питательные среды. Хорошо также брать материал для посева из соскоба слизистой кишки.

Следует, кроме того, взять мазки со слизистой кишечника, в частности с язвенных поверхностей его, для последующей фиксации мазков, окраски и микроскопического изучения. Мазки, предназначенные для пересылки, после взятия их также должны быть зафиксированы.

Из желчного пузыря берут его содержимое путем прижигания его стенки и введения стерильной пипетки, с последующим посевом на питательные среды (главным образом по кишечной группе). Желчный пузырь может быть отправлен для исследования целиком с предварительной перевязкой шейки пузыря, в стерильной банке.

Для пересылки органов или их частей берут несколько стерильных, не бывших в соприкосновении с дезинфицирующими жидкостями, широкогорлых банок, размерами от 100-150 куб. см до 2 литров, закрытых пропарафинированными корковыми пробками, куда и помещают кусочки, обвязав затем пробки пергаментной бумагой.

Можно класть кусочки в банки с притертыми пробками, залить место соприкосновения пробки с отверстием банки парафином и обвязать их пергаментной бумагой.

На каждой банке должен быть ярлык для надписи номера взятого материала с указанием, на что исследовать. Поскольку разбивание банок с материалами совершенно недопустимо, необходимо тщательно укладывать их в соответствующую тару. Банки должны быть опечатаны сургучной печатью.

Нельзя класть в банку кусочки от нескольких вскрытий.

Взятые от одного вскрытия разные органы также рекомендуется класть в отдельные банки.

Размеры подлежащих исследованию частей органов должны быть не менее 3x3x3 см; мелкие органы: лимфатические узлы, червеобразный отросток - могут быть отосланы целиком.

Помимо посевов необходимо произвести изучение отпечатков и мазков, сделанных на предметных стеклах (бактериоскопическое исследование), которое иногда уже на вскрытии может дать довольно точное представление об этиологии заболевания. Особенно полезны в этом отношении отпечатки органов. Отпечатки и мазки делаются из органов и патологически измененных тканей, жидкостей. Во время высушивания отпечатков и мазков на воздухе необходимо защитить их от пыли и мух. Мазки фиксируются: 1) троекратным проведением предметного стекла (мазка) через пламя горелки, с интервалами в 1 сек., при этом поверхность мазка должна быть обращена вверх; 2) отпечатки фиксируются смесью абсолютного спирта с абсолютным эфиром в равных количествах 20-30 минут, или метиловым спиртом (и даже денатуратом) - 5 минут. После фиксации отпечатки и мазки окрашиваются метиленовой синью, по Граму, азур-эозином и другими способами, смотря по надобности.

Бактериоскопическое исследование мазков можно произвести во время вскрытия или после вскрытия, или же фиксированные мазки отсылаются в лабораторию в соответствующей упаковке.

Известные особенности представляет взятие материала при вирусных нейроинфекциях (энцефалиты, полиомиелит). Основным материалом для последующего вирусологического исследования здесь является головной и спинной мозг, из различных отделов которого в строго асептических условиях берут кусочки, размером 1x1 см и 2x2 см. Нужно брать кусочки из коры головного мозга, из подкорковых узлов, аммонова рога, варолиева моста, продолговатого мозга, на различных уровнях из спинного мозга.

При выборе места для взятия материала для выделения вируса можно, до известной степени, руководствоваться клиническими данными о локализации патологического процесса. Стремясь обеспечить материалом вирусологическое исследование, нельзя вместе с тем производить это в ущерб для патогистологического метода, который при вирусных нейроинфекциях имеет исключительно большое диагностическое значение. Руководствуясь этим, патологоанатом и вирусолог должны соответствующим образом взять равномерные кусочки таких небольших по объему образований, как продолговатый мозг, варолиев мост, мозговая ножка.

При вирусных нейроинфекциях обнаженную (по обычному способу) от мягких тканей черепную коробку обмывают спиртом. Распил производят обычной пилой, предварительно обработанной спиртом, и при этом стараются не повредить твердую мозговую оболочку. Последнюю также обрабатывают спиртом, обжигают и после этого разрезают ее стерильными ножницами. При вскрытии трупов маленьких детей, где повреждения твердой мозговой оболочки, как правило, избежать нельзя, тщательно дезинфицируют черепную коробку и вскрывают ее стерильным инструментом.

Кусочки из мозга для вирусологического исследования также надо брать стерильными ножницами и класть в стерильный 50% глицерин. При подозрении на бешенство берется головной мозг (в частности аммонов рог), кладется в стерильный сосуд и пересылается в специальную лабораторию (при пастеровской станции).

Материал, взятый из трупа для бактериологического и вирусологического анализа, исследуется на месте взятия. Если это невозможно, то направляется в ближайшие санитарно-бактериологические лаборатории.

Для пересылки этих материалов производится упаковка опечатанных банок, пробирок и пипеток, которая должна гарантировать их от разбивания (укладка в специальные бюксы, использование ваты, алигнина и т.п.). Все подлежащие упаковке предметы, находившиеся в секционной или соприкасавшиеся с трупным материалом, подвергаются тщательной дезинфекции, проведение которой не должно, однако, вредить изъятому для бактериологического и бактериоскопического исследования материалу, в них находящемуся. Для такой дезинфекции удобнее всего использовать растворы карболовой кислоты, лизола и т.п.

Материал отправляется с лицом медицинской службы, при подробной описи, опечатанным и с применением всех мер предосторожности (недопустимо разбивание банок, вскрытие их не на месте назначения в санитарно-бактериологической лаборатории и т.д.).

Бактериологическое исследование материала, взятого из трупа, должно производиться параллельно с гистологическим исследованием органов и тканей трупа в патолого-анатомической лаборатории.

Гистологическое исследование при смерти от острых инфекционных заболеваний, особенно тогда, когда характер заболевания при клиническом наблюдении и во время вскрытия трупа остался неясным, необходимо производить весьма подробно как в отношении числа исследуемых органов, так и применяемых специальных методов исследования.

При любом остром инфекционном заболевании надлежит подвергать гистологическому исследованию следующие органы и ткани:

1. Головной мозг - область коры больших полушарий с мягкими оболочками, подкорковые узлы, стволовую часть, продолговатый мозг.

2. Миокард.

3. Легкие - как при наличии, так и при отсутствии пневмонии.

4. Печень.

5. Селезенку.

6. Лимфатические узлы брюшной, грудной полости и периферические.

7. Почки.

8. Все органы, которых во время покрытия были обнаружены макроскопически видимые изменения.

Помимо этого необходимо весьма тщательно исследовать те органы и ткани, в которых возникают характерные для данного заболевания морфологические изменения (например: стенка толстого и тонкого кишечника, регионарные лимфатические узлы и костный мозг при брюшном тифе, паратифах, холере; костный мозг, периферические нервные стволы и нервные ганглии при бруцеллезе, слизистую дыхательных путей при гриппе, спинной мозг и оболочки при цереброспинальном менингите и т.п.).

Результаты бактериологического и гистологического исследования подробно протоколируются и прилагаются к протоколу вскрытия трупа.

Заместитель Министра здравоохранения СССР

Т. Болдырев