Приложение 5. Акт изъятия лекарственных форм для контроля непосредственно в аптеке

Приложение 5
к Инструкции по контролю
качества лекарственных средств,
изготовляемых в аптеках

АКТ
изъятия лекарственных форм для контроля непосредственно в аптеке

                      "___" ___________ 19   г.

                          Аптека ___________

                   района _____________________

       Фамилия изъявшего ___________________________

        В присутствии _____________________________

NN п./п.	N рецепта (требования)	Состав лекарственной формы	Результаты контроля		Заключение (уд. или неуд.)	Примечание*
			качественного (+) или (-)	количественного (формула расчета, показатель преломления)
1	2	3	4	5	6	7

Подписи:	Изъявший на анализ (с указанием должности)
	Заведующий аптекой N ___________

______________________________

* В случае неудовлетворительных результатов контроля указываются фамилии изготовившего, расфасовавшего и проверившего лекарственную форму.