Приложение N 1. Заявление от гражданина, чье жилое помещение повреждено в результате произошедшей чрезвычайной ситуации

Приложение N 1

                           Главе местной администрации

                           от гражданина(ки) ____________________________

                                                         ФИО

                           проживающего(ей) по адресу: __________________

                           ______________________________________________

                                  почтовый адрес места жительства

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  направить  комиссию  для обследования  моего  дома и включить

меня ___________________________________________________________________,

                                (ф.и.о.)

паспорт: серия ______ N ___________, выданный "__" ______________ ____г.,

в список граждан, лишившихся жилья в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

     В  настоящее   время  я и  члены   моей   семьи   жилых    помещений

для постоянного  проживания  на территории Российской  Федерации не имеем

(имеем). (ненужное зачеркнуть)

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____________________ N _________________________, выданный

________________________________________ "__" _________________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

дети: ___________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N ____________, выданный

________________________________________ "___" ________________ _____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N ____________, выданный

_________________________________________ "___" ________________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______ N ____________, выданный

_________________________________________ "___" ________________ ____ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной проживают

________________________________________________________________________,

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

"___" ________________ ____ г.

________________________________________________________________________,

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

"___" ________________ ____ г.

________________________________________________________________________,

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

"___" ________________ ____ г.

________________________________________________________________________,

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

"___" ________________ ____ г.

________________________________________________________________________,

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

"___" ________________ ____ г.

________________________________________________________________________,

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

"___" ________________ ____ г.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________   ___________________   ___________________

 (ф.и.о. заявителя)    (подпись заявителя)          (дата)