Приложение N 3. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 3
к Положению о порядке сообщения
федеральными государственными
гражданскими служащими Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения, а
также работниками организаций, созданных
для выполнения задач, поставленных перед
Федеральной службой по надзору в сфере
здравоохранения, о получении подарка в связи
с их должностным положением или
исполнением ими служебных (должностных)
обязанностей, сдачи и оценки подарка,
реализации (выкупа) и зачисления средств,
вырученных от его реализации

Форма

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (ф.и.о. представителя нанимателя, должность)

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                    (ф.и.о., занимаемая должность)

Заявление
о выкупе подарка

Настоящим заявляю о желании выкупить подарок, полученный мною на

_________________________________________________________________________

   (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки или

_________________________________________________________________________

     другого официального мероприятия, место и дата его проведения)

и переданный в __________________________________________________________

                (наименование уполномоченного структурного подразделения

                      Росздравнадзора, территориального органа или

                      подведомственной Росздравнадзору организации)

_________________________________________________________________ по акту

приема-передачи от   "_____" _________________ 20__ г. N _______________.

_______________ __________________________

    (подпись)     (расшифровка подписи)

"____" _______________ 20__ г.