Приложение N 2. Акт обследования поврежденного объекта

Приложение N 2

                                     УТВЕРЖДАЮ

                                     Руководитель органа местного

                                     самоуправления

                                     ____________________________________

                                      (подпись, фамилия, имя, отчество)

                                     "__" ____________ 20__ г.

                                                    МП

АКТ
обследования поврежденного объекта

в результате _______________________

_____________________________________________________________________
(юридический адрес объекта)

Наименование объекта:

Балансодержатель (собственник) объекта
Юридический адрес балансодержателя
Степень повреждения
Сумма ущерба
Страховое возмещение
Габариты объекта

Характеристика объекта по конструктивным элементам:

Характеристика повреждений по конструктивным элементам, необходимых для восстановления:

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

__________________ ____________________________ __________ ______________

   (должность)       (фамилия, имя, отчество)    (подпись)    (дата)

Члены комиссии:

Руководитель бюро

технической инвентаризации ________________________ _________ ___________

                           (фамилия, имя, отчество) (подпись)    (дата)

Руководитель страховой

организации                ________________________ _________ ___________

                           (фамилия, имя, отчество  (подпись)    (дата)

Руководитель управления

(отдела) по делам ГОЧС

муниципального

образования                ________________________ _________ ___________

                           (фамилия, имя, отчество) (подпись)   (дата)

__________________ ____________________________ __________ ______________

   (должность)       (фамилия, имя, отчество)    (подпись)    (дата)

__________________ ____________________________ __________ ______________

   (должность)       (фамилия, имя, отчество)    (подпись)    (дата)

Порядок заполнения акта обследования поврежденного объекта

В строке "в результате" указывается чрезвычайная ситуация в результате которой произошло повреждение данного объекта, а также дата, когда произошла данная чрезвычайная ситуация.

В строке "юридический адрес объекта" указывается юридический адрес данного объекта (наименование населенного пункта, наименование улицы, номер жилого дома, здания), при этом сокращения в наименованиях не допускаются.

В строке "Наименование объекта" указывается полное наименование объекта, сокращения в наименовании объекта не допускаются.

В строке "Балансодержатель" указывается полное наименование организации, на балансе которой числится данный объект и его ю