Приложение N 2. Заявление на получение финансовой помощи в связи с утратой имущества

Приложение N 2

                                                   Руководителю

                                           органа местного самоуправления

                                             муниципального образования

Заявление

Прошу Вас выплатить мне (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные) и членам моей семьи финансовую помощь в связи с утратой имущества, так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался(ось) в зоне подтопления, возникшего в результате ливневых дождей, сопровождавшихся паводками (крупномасштабным наводнением) на территории ________________ (субъекта Российской Федерации).

Состав семьи:

1.) жена - __________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные),

2.) сын - ___________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные),

3.) дочь - __________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные),

4.) дочь - __________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные).

Приложение: копии паспортов (3-ей и 5-ой страницы), копии других документов, удостоверяющих личность.

      Дата             Подпись              (расшифровка подписи, Ф.И.О.)