Приложение N 2. Форма 364/у "Карта учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов А, В"

Приложение N 2

КОД ФОРМЫ ПО ОКУД
КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО

МИНЗДРАВ СССР	Медицинская документация
Наименование учреждения	Форма N			3	6	4	/	У
	Утв. Минздравом СССР 4.10.80 г. N 1030

КАРТА
учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов А, В

Дата взятия на учет "__" __________________ 19___ г.

Дата и обоснование снятия с учета* "__" ________________________ 19___ г.

Вид возбудителя брюшного тифа, паратифов А, В

1. Фамилия _____________ Имя _______________ Отчество ___________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

4. Место работы, учебы __________________________________________________

5. Профессия ____________________________________________________________

6. Краткие анамнестические данные когда и  где переболел  брюшным  тифом,

паратифом или заболевание отрицает ______________________________________

7. Дата выявления бактерионосительства, при каком виде обследования  (для

диагностики, профилактическое); материал, из которого  выделена  культура

(кал, моча, желчь) ______________________________________________________

8. Учет заразившихся в окружении носителя _______________________________

Фамилия	Семья, квартира, место работы и др.	Дата заболевания	Фаготип

9.  Жилищные  и   коммунальные   условия   бактерионосителя  (водопровод,

канализация) __________________________