Приложение. Образец заполнения заявки

Приложение
к распоряжению Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 3 октября 2014 г. N 1135-р

Образец заполнения заявки

     Наименование медицинской организации _______________________________

_________________________________________________________________________

     Общее   количество  средних  медицинских  работников,  работающих  в

медицинской организации _________________________________________________

	Наименование тематики цикла в соответствии с приказом Минздрава РФ от 05.06.98 г. N 186 и др.	Необходимое количество путевок по видам повышения квалификации
		специализация			усовершенствование			темат. усовершенст.
		2 пол. 2015 г.	1 пол. 2016 г.	Всего	2 пол. 2015 г.	1 пол. 2016 г.	Всего	2 пол. 2015 г.	1 пол. 2016 г.	Всего
1	_
2	_
	Итого

Руководитель

Первый заместитель руководителя Департамента здравоохранения города Москвы

Т.Р. Мухтасарова