Инструкция по организации и проведению противохолерных мероприятий (утв. Главным Государственным санитарным врачом СССР 26 июня 1991 г. N 06-14/8-14) (утратила силу)

Инструкция по организации и проведению противохолерных мероприятий
(утв. Главным Государственным санитарным врачом СССР 26 июня 1991 г. N 06-14/8-14)

ГАРАНТ:

Настоящая инструкция признана утратившей силу в связи с изданием инструкции по организации и проведению противохолерных мероприятий, утвержденной Госкомсанэпиднадзором РФ и Минздравмедпромом РФ 9 июня 1995 г. N 01-19/50-11

Введение

Эпидемическая обстановка по холере в стране остается напряженной, ежегодно регистрируются вспышки и спорадические случаи холеры. В отдельных регионах продолжается ежегодное выделение холерных вибрионов из объектов окружающей среды, произошло укоренение инфекции.

На основании анализа многолетних данных об имевших место эпидемических осложнениях по холере в стране и с учетом степени опасности возникновения вспышек, распространения инфекции и вирулентности (токсигенности) выделенных штаммов холерных вибрионов, проведено районирование территории СССР по трем типам эпидемических проявлений ("Методические рекомендации по районированию территории СССР по типам эпидемических проявлений холеры" определены приказом Министерства здравоохранения СССР N 390 от 01.10.1990 г.). Это, в свою очередь, выявило необходимость дифференциации комплекса профилактических мероприятий.

В настоящей инструкции представлены профилактические мероприятия, которые необходимо осуществлять дифференцированно с учетом типа территории и вирулентности (токсигенности) холерных вибрионов, выделяемых из объектов окружающей среды.

Определен также дифференцированный объем противоэпидемических мероприятий при возникновении очага холеры, который должен осуществляться на территории всей страны независимо от типа территории, но с учетом вирулентности (токсигенности) культур холерных вибрионов, выделяемых от больных (вибриононосителей).

Внесены дополнения в разделы, касающиеся экстренной профилактики в очаге, клиники и лечения больных холерой. В частности, даны расчеты для первичной регидратации при пероральном и внутривенном введении растворов. Дана оценка тяжести дегидратации у детей по клиническим признакам для проведения коррегирующей терапии.

С выходом настоящей инструкции считать утратившей силу "Инструкцию по организации и проведению противохолерных мероприятий, N 04-23/3 от 12.09.83 г.

1. Профилактические мероприятия

1.1. Организационные мероприятия

1.1.1. Комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение случаев заболевания холерой и их распространение, должен проводиться на территории всей страны в соответствии с "Основами законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении", "Правилами по санитарной охране территории СССР", определенными приказом Министерства здравоохранения СССР N 858 от 23.07.83 г., а также с учетом типов эпидемических проявлений холеры, указанных в "Методических рекомендациях по районированию территории СССР по типам эпидемических проявлений холеры", определенных приказом Минздрава СССР N 390 от 01.10.90 г. (приложение 1). В соответствии с этими документами в республиках, краях, областях, городах и районах разрабатываются планы профилактических и противоэпидемических мероприятий по холере.

1.1.2. При разработке комплексного плана профилактических и противоэпидемических мероприятий необходимо учитывать: к какому типу эпидемических проявлений холеры относится административная территория; данные анализа инфицированности холерой людей и выделения холерных вибрионов из объектов окружающей среды; климато-географические особенности; с особым вниманием к территориям, граничащим со странами, неблагополучными по холере, с водоемами, берущими начало за рубежом; транспортные связи, миграционные процессы, санитарно-гигиеническое состояние территории (водоснабжение, канализование, санитарная очистка); характер и условия рекреационного и бытового водопользования; обычаи коренного населения.

1.1.3. При планировании комплекса профилактических мероприятий необходимо предусмотреть Минздравам республик, краевым и областным органам здравоохранения возможность перевода любых административных территорий республик, областей, городов и районов из одного типа и подтипа в другой на основании изменения показателей и данных, характеризующих эпидситуацию по холере в течение пяти лет.

1.1.4. В комплексных планах профилактических и противоэпидемических мероприятий особое внимание должно быть уделено:

- вопросам обеспечения готовности и взаимодействия лечебно-профилактических, санитарно-профилактических, территориальных противочумных учреждений здравоохранения и ведомственных медицинских служб на случай эпидемических осложнений по холере;

- обеспечению постоянного эпидемиологического надзора за холерой с учетом степени потенциальной опасности реализации ведущих путей и факторов передачи холеры, других кишечных инфекций и типа территорий;

- специальной подготовке медицинских и немедицинских кадров;

- комплексу противоэпидемических мероприятий, направленных на своевременную локализацию и ликвидацию очага холеры, а также с расчетом необходимых для этого сил и средств с учетом возможности возникновения единичных и массовых случаев холеры.

1.2. Подготовка кадров

1.2.1. На территории всей страны проводится теоретическая и практическая подготовка по холере медицинских работников общемедицинской сети и ведомственных медицинских служб на курсах специализации врачей по особо опасным инфекциям, семинарах, научно-практических конференциях и рабочих местах:

- зам. главных врачей лечебно-профилактических учреждений, врачебно-санитарных служб, заведующих врачебными участками, фельдшерско-акушерскими пунктами;

- врачей-инфекционистов, терапевтов и других специалистов, приписанных к стационарам специального назначения (холерный, провизорный стационары, изолятор);

- медицинских работников санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций (эпидемиологов, бактериологов, дезинфекционистов);

- медицинских работников станций (пунктов) скорой помощи, прозектур больниц и судебно-медицинских моргов;

- немедицинских работников гражданской авиации, железнодорожного транспорта, речного и морского флота (бортпроводников, проводников, командиров экипажей, помощников капитанов и др.), УВД, ВАО "Интурист", гостиниц, санаторно-курортных учреждений.

1.2.2. На территориях I и II типов осуществляется, кроме того, подготовка:

- медицинских работников ведомственных медслужб, психоневрологических стационаров, лечебно-трудовых профилакториев;

- медицинских работников других ЛПУ, в том числе резерва;

- немедицинских работников, привлекаемых к работе в стационарах специального назначения, в бактериологических лабораториях;

- работников актива Красного Креста и Красного Полумесяца из числа резерва.

1.2.3. Проводятся тренировочные учения и практические занятия с отработкой функциональных обязанностей и практических навыков на случай выявления больного с подозрением на холеру.

1.3. Эпидемиологический надзор

Цель эпидемиологического надзора - предупреждение возникновения эпидемических осложнений по холере среди населения. Эпидемиологический надзор при холере предусматривает систему мер, включающих своевременное выявление больных холерой и вибриононосителей, обнаружение холерных вибрионов в объектах окружающей среды, информационное обеспечение, выяснение факторов, определяющих развитие эпидпроцесса, выработку обоснованных рекомендаций к планированию и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий с оценкой их эффективности.

Эпидемиологический надзор за холерой осуществляется на территории всей страны дифференцированно, с учетом типов эпидемических проявлений холеры специалистами санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений.

1.3.1. При эпидемиологическом надзоре на территории всей страны осуществляется:

1) информационное обеспечение в следующем порядке:

- главное эпидемиологическое управление Минздрава СССР сообщает о заболеваемости холерой за рубежом и на территории страны Министерствам здравоохранения республик, руководителям санэпидслужб республик и противочумных учреждений;

- Ростовский-на-Дону Государственный научно-исследовательский противочумный институт и Центральная противочумная станция Минздрава СССР сообщают о выделении культур холерных вибрионов из объектов окружающей среды на территории страны Министерствам здравоохранения республик, руководителям санэпидслужб республик и противочумных учреждений.

2) Ретроспективный анализ данных об инфицированности холерой (больные холерой и вибриононосители) и выделении холерных вибрионов из объектов окружающей среды с определением наиболее неблагополучных территорий республик, краев, областей, городов и районов.

3) Ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями с особым вниманием на заболевания неустановленной этиологии во взаимосвязи с санитарным фоном, условиями рекреационного водопользования для обоснования проведения мероприятий, предусмотренных системой эпидемиологического надзора.

4) Комплексная эпидемиологическая оценка санитарно-гигиенических условий населенного пункта в соответствии с "Методическими указаниями по эпидемиологической оценке санитарно-гигиенических условий в целях профилактики кишечных инфекций" N 28-6/20 от 06.06.86 г.

5) Бактериологическое обследование на холеру:

- больных, с проявлениями поноса и рвоты при тяжелом течении инфекции;

- советских граждан, заболевших острыми кишечными инфекциями в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран;

- иностранных граждан, заболевших острыми кишечными инфекциями в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран, находящихся на стационарном лечении и при обращении за медицинской помощью по поводу указанного заболевания (при их согласии).

6) Определение объема бактериологических исследований на холеру воды поверхностных водоемов с учетом эпидемиологических и санитарно-гигиенических показаний (для территорий, относящихся к III типу).

1.3.2. При осуществлении эпидемиологического надзора за холерой на территориях, относящихся к I и II типам, кроме комплекса мероприятий, указанных в п. 1.3.1, осуществляется:

1) Бактериологическое обследование на холеру:

- больных острыми кишечными инфекциями в стационарах, пунктах оральной регидратации и оставленных на дому; лиц с дисфункцией кишечника, при поступлении их в приемники-распределители и учреждения спецрежима, в психоневрологические стационары и диспансеры, лечебно-трудовые профилактории;

2) Бактериологическое исследование на наличие холерных вибрионов воды поверхностных водоемов в точках, указанных в п. 1.3.10.

1.3.3. При осуществлении эпидемиологического надзора за холерой на территориях, относящихся к III типу, кроме комплекса мероприятий, указанных в п. 1.3.1, осуществляется с учетом эпидемиологических и санитарно-гигиенических показаний бактериологическое исследование на наличие холерных вибрионов воды поверхностных водоемов в точках, указанных в п. 1.3.10.

1.3.4. Ретроспективный эпидемиологический анализ при холере проводится с учетом вирулентности (токсигенности) выделенных культур и включает: определение уровня инфицированности (число больных и вибриононосителей на 100 тысяч населения), интенсивности и периода выделения холерных вибрионов из объектов окружающей среды, условий для их сохранения; установление причин возникновения вспышек, ведущих путей и факторов передачи, условий, способствовавших распространению холеры (климато-географические, эколого-гигиенические, социальные и др.).

1.3.5. Ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями проводится в соответствии с методическими указаниями "Основные принципы организации санитарно-эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями", определенными приказом МЗ СССР N 475 от 16.08.89 г., с определением территорий, устойчиво неблагополучных по уровню заболеваемости острыми кишечными инфекциями и с тенденцией к их росту; установлением причин высокой заболеваемости, выявлением ведущих факторов и путей передачи, которые могут иметь значение в распространении острых кишечных инфекций и холеры.

1.3.6. Больные острыми кишечными инфекциями подлежат бактериологическому обследованию на холеру до начала антибактериальной терапии.

Сроки (сезон года) бактериологического обследования на холеру в зависимости от типа территории определяются приказами Министерства здравоохранения СССР и с учетом изменения эпидемической обстановки могут уточняться республиканскими, краевыми и областными органами здравоохранения.

1.3.7. Кратность бактериологического обследования на холеру определяется с учетом контингентов обследуемых, вирулентности (токсигенности) холерных вибрионов, выделяемых из объектов окружающей среды, типа территории.

Бактериологическому обследованию на территории всей страны подлежат трехкратно:

- больные, с проявлением поноса и рвоты при тяжелом течении болезни;

- советские граждане, заболевшие острыми кишечными инфекциями в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран;

- иностранные граждане, заболевшие острыми кишечными инфекциями в течение 5 дней после прибытия из неблагополучных по холере стран, находящиеся на стационарном лечении.

Бактериологическому обследованию на холеру на территориях I и II типов подлежат:

- больные острыми кишечными инфекциями при выделении из поверхностных водоемов вирулентных (токсигенных) штаммов холерных вибрионов - трехкратно;

- больные острыми кишечными инфекциями в стационарах, пунктах оральной регидратации, а также оставленные на дому; лица с дисфункцией кишечника, поступающие в приемники-распределители, учреждения спецрежима и в психоневрологические стационары, диспансеры и лечебно-трудовые профилактории - однократно.

Бактериологическому обследованию на холеру на территориях III типа подлежат:

- больные острыми кишечными инфекциями при выделении из поверхностных водоемов вирулентных (токсигенных) штаммов холерных вибрионов - однократно.

1.3.8. Вскрытие и бактериологическое исследование на холеру материала от умерших, причиной смерти которых явились острые кишечные инфекции, осуществляется с учетом эпидобстановки и характера патологоанатомических изменений.

1.3.9. Определение стационарных и временных точек забора проб воды для исследования на холеру с учетом эпидемиологических и санитарно-гигиенических показаний осуществляют городские и районные санитарно-эпидемиологические станции. Точки забора проб воды утверждаются областными, краевыми и республиканскими (для союзных республик без областного деления) санитарно-эпидемиологическими станциями.

1.3.10. Обязательному бактериологическому исследованию подлежит вода поверхностных водоемов: в зонах санитарной охраны водозабора для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения; в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод независимо от их очистки; в местах массового организованного рекреационного водопользования.

1.3.11. В местах отбора проб воды из поверхностных водоемов следует организовать проведение физико-химических и санитарно-бактериологических исследований в сроки, предусмотренные действующими ГОСТами 2761-84 "Источники централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения. Гигиенические, технические требования и правила выбора" и 17.15.02-80 "Гигиенические требования к зонам рекреации водных объектов". На стационарные точки заполняются паспорта. (Приложение 2).

1.3.12. Сроки и кратность бактериологического исследования на холеру воды поверхностных водоемов устанавливаются с учетом типа территории, определяемого действующими приказами Министерства здравоохранения СССР и союзных республик.

1.3.13. Вода для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, хозяйственно-бытовые сточные воды, сточные воды инфекционных стационаров, бань, содержимое неканализованных туалетов исследуются по эпидпоказаниям (появление больных холерой, вибриононосителей или выделение холерных вибрионов 01 группы из объектов окружающей среды).

1.3.14. Данные эпидемиологического надзора являются обоснованием для внесения корректив в типирование административных территорий в разрезе республик (без областного деления), краев, областей и дифференцирования объема противохолерных мероприятий.

1.4. Мероприятия при выделении холерных вибрионов из объектов окружающей среды

1.4.1. При выделении вирулентных (токсигенных) штаммов холерных вибрионов из поверхностных водоемов, а также до установления вирулентности (токсигенности) выделенных культур:

- вводятся ограничительные мероприятия на водопользование поверхностными водоемами в местах, определяемых органами санитарного надзора;

- увеличивается количество точек забора проб воды поверхностных водоемов и исследования на холеру проводятся ежедневно;

- проводится эпидемиологическое обследование с целью установления источников контаминирования поверхностных водоемов;

- осуществляется бактериологическое обследование на холеру больных острыми кишечными инфекциями, поступающих в стационары, на территориях I и II типов - трехкратно, на территориях III типа - однократно.

1.4.2. При выделении вирулентных (токсигенных) штаммов холерных вибрионов из хозяйственно-бытовых сточных вод:

- вводятся ограничительные мероприятия на водопользование поверхностными водоемами в местах сброса в них сточных вод, из которых выделены холерные вибрионы;

- увеличивается количество точек забора проб воды поверхностных водоемов ниже сброса сточных вод и исследования проводятся ежедневно;

- проводится эпидемиологическое обследование с целью установления источников контаминирования сточных вод;

- осуществляется бактериологическое обследование на холеру больных острыми кишечными инфекциями, поступающих в стационары (с учетом данных эпидрасследования) - трехкратно.

1.4.3. При выделении слабо- и авирулентных (атоксигенных) штаммов холерных вибрионов мероприятия, указанные в пп. 1.4.1 и 1.4.2. отменяются.

1.5. Санитарно-просветительная работа осуществляется на территориях всех трех типов.

2. Противоэпидемические мероприятия

2.1. Организационные мероприятия

2.1.1. Очаг холеры объявляется решением исполкома по представлению территориальной Чрезвычайной противоэпидемической комиссии (ЧПК) при выявлении первого случая заболевания холерой (вибриононосительства) независимо от вирулентности (токсигенности) выделенных культур холерных вибрионов.

2.1.2. Общее руководство и контроль за проведением противоэпидемических мероприятий в очагах холеры осуществляется ЧПК района, города, области, края, республики. Медицинский штаб ЧПК непосредственно организует весь комплекс противохолерных мероприятий через лечебную, противоэпидемическую, профилактическую, лабораторную, административно-хозяйственную и другие службы*, которые формируются при штабе.

2.1.3. Локализация и ликвидация очага проводится по оперативному плану противоэпидемических мероприятий, разрабатываемому медицинским штабом ЧПК.

2.1.4. Границы очага холеры определяются на основании результатов эпидемиологического обследования с учетом действующих путей распространения и факторов передачи инфекции.

2.1.5. Направление руководителями противочумных учреждений специалистов для консультативно-методической и практической помощи органам здравоохранения в проведении противоэпидемических мероприятий на курируемой территории.

2.2. Комплекс противоэпидемических мероприятий, проводимых в зависимости от вирулентности (токсигенности) выделенных культур холерных вибрионов

2.2.1. При выделении от больных холерой и вибриононосителей вирулентных (токсигенных) штаммов холерных вибрионов проводится:

- госпитализация больных холерой, в том числе с подозрением на холеру, а также вибриононосителей в холерный госпиталь;

- эпидемиологическое расследование каждого случая холеры и вибриононосительства;

- выявление, изоляция или медицинское наблюдение, трехкратное бактериологическое обследование на холеру и превентивное лечение (по эпидпоказаниям) контактных и лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования;

- активное выявление, госпитализация с трехкратным бактериологическим обследованием на холеру всех больных с дисфункцией кишечника и рвотой в провизорный госпиталь;

- вскрытие с бактериологическим исследованием на холеру умерших от острых кишечных инфекций;

- оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости холерой с выявлением особенностей водопользования;

- профилактическая и заключительная дезинфекция;

- увеличением объема бактериологических исследований на холеру объектов окружающей среды;

- введение ограничительных мероприятий на водопользование поверхностными водоемами в зависимости от конкретной эпидемической обстановки и санитарно-гигиенических условий;

- усиление санитарного надзора за местами рекреационного водопользования, предприятиями общественного питания, пищевой промышленности и торговли пищевыми продуктами, водопроводными и канализационными сооружениями и т.п.;

2.2.2. При выделении от больных холерой и вибриононосителей слабо- и авирулентных (атоксигенных) штаммов проводится:

- госпитализация больных холерой и вибриононосителей в холерный госпиталь;

- эпидемиологическое расследование каждого случая холеры и вибриононосительства;

- выявление, однократное бактериологическое обследование и медицинское наблюдение за контактными по месту жительства, работы или учебы;

- изоляция, трехкратное бактериологическое обследование на холеру и превентивное лечение контактных с больными и вибриононосителями, работающих на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности, торговли продовольственными товарами;

- однократное бактериологическое обследование на холеру больных ОКИ, поступающих в стационары;

- профилактическая и заключительная дезинфекция;

- другие профилактические и противоэпидемические мероприятия проводятся в зависимости от местных условий по решению территориальной ЧПК.

До получения результатов определения вирулентности (токсигенности) проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, предусмотренных при выделении вирулентных штаммов холерных вибрионов.

Немедленно представляется информация по подчиненности о всех случаях заболеваний холерой или вибриононосительства независимо от вирулентности (токсигенности) выделенных культур холерных вибрионов в областные, краевые отделы здравоохранения, Министерства здравоохранения республик, территориальные противочумные учреждения и Главное эпидемиологическое управление Министерства здравоохранения СССР.

2.3. Госпитализация больных холерой, вибриононосителей и изоляция контактных с ними лиц

2.3.1. Госпитализацию в стационар больных холерой и вибриононосителей обеспечивают дезинфекционные станции, отделы (отделения) профилактической дезинфекции санитарно-эпидемиологических станций или станций скорой медицинской помощи на автотранспорте этих учреждений бригадами эвакуаторов в составе врача или среднего медицинского работника и санитара.

Больных холерой с обезвоживанием III и IV степени госпитализируют реанимационные бригады на специально оборудованном транспорте.

2.3.2. Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают регидратационными системами, посудой для сбора выделений больного, дезинфицирующими средствами, емкостью для дезинфицирующих средств, ветошью, гидропультом, подкладной клеенкой. Во время транспортировки больных в случае необходимости проводят текущую дезинфекцию машины.

2.3.3. Лиц, контактировавших с больным холерой (вибриононосителем), направляют в изоляторы в сопровождении среднего медицинского работника на специальном транспорте, выделенном дезинфекционной станцией или отделом (отделением) дезинфекции санитарно-эпидемиологической станции или станцией скорой медицинской помощи.

2.3.4. Персонал бригад эвакуаторов должен быть одет в пижаму, хирургический халат, шапочку или косынку (противочумный костюм 4-го типа). Персонал, обслуживающий эвакотранспорт, после окончания смены проходит санитарную обработку.

2.3.5. После госпитализации больных или вибриононосителей и изоляции контактных транспорт подлежит заключительной дезинфекции силами лечебного учреждения или эвакобригады на территории больницы в санитарном шлюзе или на специально выделенной площадке. Для обработки транспорта выделяют инвентарь (гидропульт или автомакс, а также ветошь и тару для раздельной обработки пола, стен, носилок, предметов ухода).

2.4. Эпидемиологическое обследование

2.4.1. Эпидемиологическому обследованию подлежит каждый случай заболевания холерой или вибриононосительства по месту жительства, работы, учебы и т.п. больного (вибриононосителя). Его организует противоэпидемическая служба и непосредственно осуществляют эпидемиологические бригады, состоящие из врача-эпидемиолога и его помощника.

2.4.2. Обследование проводится с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного или вибриононосителя, выявления контактировавших с ними лиц, а также определения объема мероприятий конкретно в каждом очаге.

2.4.3. Эпидемиологическое обследование включает: предварительную оценку эпидемической ситуации по материалам планового эпидемиологического надзора за холерой и другими кишечными инфекциям; эпидемиологическую оценку санитарно-гигиенических условий хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования; выяснение обычаев населения. На основе этих данных определяются: границы очага, эпидемически наиболее опасные участки и объекты риска в пределах очага, группы населения, подверженные высокому риску заражения (проживающие вблизи водоемов, контаминированных холерными вибрионами, страдающие анацидными и гипоацидными гастритами, хроническими заболеваниями гепатобиллиарной системы и перенесшие резекцию желудка, злоупотребляющие алкоголем, лица без определенных занятий), которые подлежат медицинскому наблюдению, а по показаниям - бактериологическому обследованию.

2.4.4. При проведении эпидемиологического обследования врач-эпидемиолог:

- собирает эпидемиологический анамнез;

- организует отбор проб (продукты, вода, смывы с предметов обихода, содержимое неканализованных туалетов т.п.), необходимых для бактериологического исследования;

- составляет список лиц, контактировавших с больным или вибриононосителем, и находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования;

- дает указание участковому и цеховому врачу о порядке медицинского наблюдения;

- намечает объем и очередность дезинфекционных и других мероприятий по предупреждению распространения инфекции;

- выявляет лиц, контактировавших с больным холерой или вибриононосителем, выбывших из очага до начала эпидобследования с целью направления экстренных извещений в санитарно-эпидемиологические станции города (района), куда выехали эти лица;

- дополняет данные эпидобследования сведениями, получаемыми от госпитализированного больного (вибриононосителя), из истории болезни, амбулаторных карт и других первичных медицинских документов;

- анализирует результаты определения вирулентности (токсигенности) культур холерных вибрионов, выделенных в очаге, для определения объема противоэпидемических мероприятий.

2.4.5. По результатам эпидемиологического обследования заполняется карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания, дополненная следующими данными:

- клиническая форма заболевания;

- результаты бактериологических исследований на холеру (дата и часы забора материала, результаты):

а) испражнений;

б) рвотных масс;

в) желчи;

- выезжал ли больной (вибриононоситель) в течение последних 5 дней (когда, куда);

- кто, когда, откуда приезжал к больному (вибриононосителю) в течение последних 5 дней;

- выделение культур холерных вибрионов из объектов окружающей среды (когда и где выделены культуры, их серовар, фаговар, вирулентность (токсигенность);

- прием антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов до госпитализации (когда, какие, длительность приема);

- имелись ли случаи аварий водопроводной сети, перебоев в подаче воды, нестандартных проб воды, на каком конкретном участке и когда;

- пользовался ли больной (вибриононоситель) водой поверхностного водоема на протяжении последних 5 дней (наименование водоема, место, когда, характер водопользования);

- количество изолированных и находящихся под медицинским наблюдением из числа контактировавших и находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования;

- результаты лабораторного обследования контактировавших.

2.5. Выявление больных холерой

2.5.1. Больные с дисфункцией кишечника и рвотой выявляются активно на всех этапах оказания медицинской помощи, в организованных коллективах, на каждом предприятии и в учреждении, а на территориях с высоким уровнем заболеваемости острыми кишечными инфекциями и неудовлетворительным санитарно-гигиеническим обеспечением - путем подворных обходов.

2.5.2. Подворные обходы проводятся силами участковой медицинской сети с привлечением санитарного актива, студентов медицинских институтов и училищ. Для этого врачебные участки разделяют на микроучастки с числом жителей до 500 (для сельской местности и районов индивидуальной застройки) и до 1000 человек (для участков с многоэтажной застройкой). За каждым участком закрепляется бригада в составе одной медицинской сестры и четырех-пяти санитарных активистов или студентов, которые, наряду с выявлением больных, контролируют санитарное состояние жилых помещений и туалетов, одновременно проводится санитарно-просветительная работа.

2.5.3. Больные с дисфункцией кишечника и рвотой выявляются активно среди поступающих в приемники-распределители и учреждения спецрежима, в психоневрологические стационары и диспансеры, лечебно-трудовые профилактории.

2.5.4. В организованных коллективах, учреждениях и на предприятиях медицинское наблюдение и ежедневный опрос осуществляются штатными медицинскими работниками и санитарным активом.

2.5.5. О каждом выявленном больном с дисфункцией кишечника и рвотой в установленном порядке сообщается на станцию скорой медицинской помощи или дезстанцию для госпитализации и представляется экстренное извещение в санитарно-эпидемиологическую станцию.

2.5.6. Сведения о результатах активного выявления больных ежедневно представляют в территориальную поликлинику, которая направляет сводные данные за сутки по участкам обслуживания в санитарно-эпидемиологическую станцию, а о проведенных мероприятиях на участках за сутки - в медицинский штаб.

2.6. Выявление вибриононосителей

2.6.1. Группы населения, подлежащие обследованию на вибриононосительство, и очередность их обследования определяются в каждом конкретном случае эпидслужбой и утверждаются медицинским штабом.

2.6.2. Обязательному обследованию на вибриононосительство в очагах холеры подлежат контактировавшие с больными холерой и вибриононосителями, независимо от того, изолированы они или оставлены на дому для медицинского наблюдения, а также лица, находившиеся с ними в одинаковых условиях по риску инфицирования, в соответствии с пп. 2.2.1. и 2.2.2.

2.6.3. По решению медицинского штаба может проводиться обследование отдельных профессиональных групп (в том числе групп риска) населения - однократно.

2.6.4. Профессиональные группы населения, подлежащие бактериологическому обследованию на холеру, определяются на основании результатов эпидемиологического анализа, в процессе которого выявлены основные пути и факторы распространения инфекции, представляющие особый риск для инфицирования определенных групп населения, постоянно или временно проживающих в пределах очага.

2.6.5. Организация и проведение бактериологического обследования перечисленных контингентов возлагаются на противоэпидемическую и лабораторную службы медицинского штаба.

2.7. Мероприятия в отношении лиц, контактировавших с больным холерой и вибриононосителями

2.7.1. Показания к изоляции контактировавших определяются эпидемиологом с учетом степени контакта с больным (вибриононосителем), уровня санитарного благоустройства мест общего пользования, особенностей профессиональной деятельности и связанной с этим степени их эпидемиологической опасности.

2.7.2. На лиц, контактировавших с больными холерой и вибриононосителями, составляют списки с указанием их адреса, места работы, учебы, времени, степени и характера контакта.

2.7.3. Изоляции подлежат лица, имевшие контакт с больным холерой (вибриононосителем) в бытовых условиях: члены семьи больного, а также проживающие в одной коммунальной квартире, пользующиеся общим туалетом, кухней и имеющие другие формы непосредственного постоянного контакта, а также лица из числа контактировавших, подвергавшихся одинаковому с больным (вибриононосителем) риску инфицирования.

2.7.4. Обязательной изоляции подлежат контактировавшие с больным или вибриононосителем из числа декретированных контингентов.

2.7.5. Допускается оставление на дому одного из трудоспособных членов семьи, подлежащих изоляции, для ведения домашнего хозяйства.

2.7.6. За контактировавшими, которые не помещены в изолятор, устанавливают медицинское наблюдение по месту жительства, в условиях производства, учебы и т.п. в течение 5 суток с трехкратным (на протяжении первых суток наблюдения) бактериологическим обследованием на холеру при выделении от больных (вибриононосителей) вирулентных (токсигенных) штаммов холерных вибрионов и однократным - при выделении авирулентных (атоксигенных) штаммов вибрионов и профилактическим лечением антибиотиками (по эпидпоказаниям).

2.8. Дезинфекционные мероприятия

2.8.1. Заключительную дезинфекцию по месту выявления больного (вибриононосителя) обеспечивает дезинфекционная станция или отдел дезинфекции санитарно-эпидемиологической станции.

2.8.2. Заключительную дезинфекцию выполняют по месту жительства не позднее 3-х часов с момента госпитализации (смерти) больного (вибриононосителя), а по месту работы или учебы - не позднее первых суток после выявления.

2.8.3. По прибытии в очаг персонал, выполняющий дезинфекцию, одевает противочумный костюм 2-го типа, дополненный клеенчатыми нарукавниками и фартуком, а также респиратором РУ-60 М или РПГ-67 с патроном марки А, и проводит обработку в такой последовательности:

- обильно орошает дезинфицирующим раствором пол, начиная от входа;

- обеззараживает выделения больного и остатки пищи;

- собирает всю посуду и обеззараживает ее;

- отбирает мягкие вещи (белье, постельные принадлежности, ковры, дорожки, верхнюю одежду и т.д.) для обеззараживания в дезинфекционной камере, укладывает их в мешки, увлажненные дезинфицирующим раствором, оформляет документы, переносит вещи в машину;

- обеззараживает предметы обстановки и орошает стены на высоту до 2-х метров;

- по окончании обработки помещения больного и контактировавших обеззараживает кухню, ванную, туалет, коридор, повторно орошает пол;

- обеззараживает санитарно-дворовые установки (уборные, мусорные ящики, помойные ямы и др.);

- при наличии колодцев проводит обеззараживание срубов колодцев и хлорирование воды в них.

По окончании обработки очага дезинфекционная бригада обеззараживает свою спецодежду (обувь, перчатки, резиновые фартуки) и меняет халаты.

2.8.4. При обнаружении больного (вибриононосителя) по месту его работы (учебы) в обязательном порядке проводят обеззараживание в помещении, где находился больной (вибриононоситель) - непосредственно на его рабочем месте, а также в местах общего пользования - буфетах (рабочих столовых), душевых и санузлах.

2.8.5. В поликлиниках, амбулаториях, детских консультациях и других лечебно-профилактических учреждениях при обнаружении больного холерой или с подозрением на нее силами персонала этих учреждений проводят дезинфекцию испражнений и рвотных масс, кабинета врача и других помещений, где находился больной, мест общего пользования, спецодежды персонала, участвовавшего в приеме и осмотре больного, инструментария, использованного во время приема больного.

2.8.6. Перед развертыванием стационаров и изоляторов проводят профилактическую дезинфекцию в помещениях и на территории.

2.8.7. В стационарах (отделениях) текущую дезинфекцию проводит младший медицинский персонал под непосредственным руководством старшей медицинской сестры отделения.

Маточные растворы дезинфицирующих средств готовят централизованно дезинфекторы стационара в специальном помещении.

2.8.8. В стационаре (отделении) для больных холерой или с подозрением на нее:

- проводят санитарную обработку больного I-II степени дегидратации в санитарном пропускнике приемного отделения (при этом душем не пользуются) с последующим обеззараживанием смывных вод и помещения;

- вещи больного собирают в клеенчатый мешок и отправляют для обеззараживания в дезинфекционную камеру;

- помещение приемного отделения дезинфицируют после приема больного;

- больных обеспечивают индивидуальными горшками или подкладными суднами;

- выделения больных обеззараживают в емкостях. Обеззараженные выделения выливают в канализацию или выносят в специально подготовленную водонепроницаемую выгребную яму, а судна и горшки дополнительно обеззараживают погружением в дезинфицирующий раствор в специально выделенном помещении;

- мягкий инвентарь (нательное и постельное белье больных) собирают в клеенчатые мешки (в бак с крышкой) и обеззараживают кипячением или путем замачивания в дезинфицирующем растворе в специально выделенном помещении;

- постельные принадлежности (одеяла, матрацы, подушки) после выписки или смерти больного обеззараживают в дезинфекционной камере;

- столовую посуду после пользования больным освобождают от остатков пищи, обеззараживают кипячением или погружают в дезинфицирующий раствор. После обеззараживания посуду моют, сушат и вновь используют, не вынося из отделения;

- в палатах, коридорах, пищеблоках проводят не реже 2 раз в течение дня влажную уборку с использованием дезинфицирующих растворов;

- во всех помещениях и на территории инфекционного стационара проводят противомушиные мероприятия;

- уборочный инвентарь (тазы, ведра и др.) маркируют, используют строго по назначению и обеззараживают после каждого пользования;

- при закрытии стационара проводят заключительную дезинфекцию с обязательным бактериологическим контролем ее качества.

2.8.9. Вскрытие, транспортировку и захоронение трупов проводят в соответствии с действующей инструкцией "О противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на заражение возбудителями инфекционных заболеваний I-II групп".

2.8.10. Профилактические дезинфекционные работы по показаниям (обеззараживание санитарно-дворовых установок) с истребительными мероприятиями против мух в населенных пунктах в период вспышки холеры проводят соответствующие подразделения дезинфекционной службы. Для проведения противомушиных мероприятий привлекают также ветеринарную службу (по решению ЧПК).

2.8.11. В сельской местности, включая полевые станы, организация дезинфекционных мероприятий осуществляется так же, как и в условиях города. В случае оставления лиц, контактировавших с больным холерой, на дому после проведении заключительной дезинфекции на период изоляции проводят текущую дезинфекцию силами контактировавших с больными.

2.8.12. Методическое руководство за организацией и проведением дезинфекционных мероприятий, а также визуальный, бактериологический и химический контроль за качеством дезинфекции осуществляют специалисты дезинфекционных и санитарно-эпидемиологических станций.

2.8.13. Методы и средства дезинфекции - в приложении 3, расчетные нормы дезинфектантов - в приложении 4.

2.9. Бактериологическое исследование объектов окружающей среды

2.9.1. Обязательному бактериологическому исследованию подлежит вода поверхностных водоемов в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод, в зонах санитарной охраны водозабора для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, в местах массового организованного рекреационного водопользования и других временных точках, определяемых по эпидпоказаниям.

2.9.2. Хозяйственно-бытовые сточные воды исследуются по эпидпоказаниям.

2.9.3. Объекты исследования, число точек забора и кратность бактериологического исследования проб из объектов окружающей среды определяются решением медицинского штаба с учетом вирулентности (токсигенности) культур холерных вибрионов, выделяемых в очаге.

2.10. Ограничительные меры при возникновении очагов холеры

2.10.1. К ограничительным мерам относятся:

- запрещение водопользования поверхностными водоемами в местах, определяемых органами государственного санитарного надзора независимо от вирулентности (токсигенности) выделенных культур холерных вибрионов;

- запрещение выезда из населенного пункта в случае выявления больного холерой (вибриононосителя) в организованных коллективах (санаторно-курортные учреждения, туристические базы, пионерские лагеря и т.д.);

- запрещение размещения в населенных пунктах, особенно курортной зоны, неорганизованно отдыхающих при отсутствии надлежащих санитарно-гигиенических условий.

2.10.2. Перечисленные ограничительные меры вводятся по представлению органов здравоохранения решениями исполкомов соответствующих районных, городских, областных, краевых Советов народных депутатов, постановлениями Советов Министров союзных и автономных республик.

2.10.3. Границы территории, на которой вводятся те или иные ограничительные меры, определяют исходя из конкретной эпидемической обстановки, возможных факторов передачи инфекции, санитарно-гигиенических условий, интенсивности миграции населения и транспортных связей с другими территориями.

2.11. Экстренная профилактика

2.11.1. Экстренной профилактике подвергаются контактировавшие с больным холерой (вибриононосителем) в семье, квартире, по месту работы, учебы, отдыха, лечения, а также лица, находившиеся в одинаковых условиях по риску инфицирования (по эпидпоказаниям).

2.11.2. Для экстренной профилактики назначают тетрациклин или доксициклин:

Препараты	Разовая доза, в г	Кратность применения, в сутки	Средняя суточная доза, в г	Продолжительность применения, в днях
Тетрациклин	0,5-0,3	2 - 3	1,0	4
Доксициклин	0,1*	1 - 2	0,1*	4

______________________________

* - В первые сутки - 0,2.

    Детям назначают:

    15-17 лет           3/4 дозы взрослых

    8-14 лет            1/2 дозы взрослых

    7 лет               1/3 дозы взрослых

    5-6 лет             1/4 дозы взрослых

    4 года              1/6 дозы взрослых

    2-3 года            1/8 дозы взрослых

    1 год и младше      1/12 дозы взрослых

2.11.3. При выделении в очагах холеры штаммов холерных вибрионов, устойчивых к указанным препаратам, в каждом конкретном случае с учетом антибиотикограммы штаммов медицинским штабом рассматривается вопрос о смене препарата.

2.12. Санитарно-гигиенические мероприятия в очаге холеры

2.12.1. Санитарно-гигиенические мероприятия в очаге холеры направлены на устранение выявленных и предполагаемых факторов передачи и условий, способствующих дальнейшему распространению инфекции.

2.12.2. Санитарно-бактериологическое исследование (коли-индекс) в зоне санитарной охраны водозаборов для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения проводится ежедневно, а в разводящей сети - при аварийных ситуациях и по санитарно-эпидемиологическим показаниям. Физико-химические показатели воды из указанных объектов определяются не реже 2-х раз в месяц.

2.12.3. Санитарно-бактериологические исследования в зонах рекреации проводятся в местах, определяемых ГОСТ 17.1.5.02-80 "Гигиенические требования к зонам рекреации водных объектов" не реже одного раза в неделю в период купального сезона, а физико-химические исследования - не реже одного раза в месяц.

2.12.4. Профилактическая служба медицинского штаба, привлекая медицинских работников соответствующих ведомств, обеспечивает ежедневный контроль за:

- качеством очистки и обеззараживания хозяйственно-бытовых сточных вод и санитарной очистки территории;

- санитарно-гигиеническим состоянием детских дошкольных учреждений, школ, летних оздоровительных учреждений для детей и подростков, домов отдыха, санаториев, пансионатов, кемпингов, домов для престарелых и инвалидов, рынков и предприятий коммунального хозяйства уровнями труда и быта студенческих строительных отрядов;

- соблюдением технологических и санитарных норм и правил, включая профилактическую дезинфекцию, на предприятиях мясо-молочной и пищевой промышленности, предприятиях общественного питания и торговли пищевыми продуктами;

- санитарно-гигиеническим состоянием железнодорожных вокзалов, пассажирских поездов, стоянок туристических поездов, аэропортов и аэровокзалов, речных, морских и автодорожных вокзалов, а также объектов общественного питания на транспорте;

- сливом фановых вод из специальных цистерн на речных и морских судах в портах и местах, определяемых органами государственного надзора;

- содержанием остаточного хлора в отдаленных и тупиковых точках водопроводов, количество которого должно быть не менее 0,3-0,5 мг/л по свободному хлору или 0,8-1,2 мг/л по связанному хлору.

2.12.5. Проводится целенаправленная санитарно-просветительная работа среди всех категорий населения по профилактике холеры и других острых кишечных инфекций с использованием всех форм и методов санитарного просвещения.

2.13. Обеззараживание сточных вод

2.13.1. В очагах холеры или при угрозе ее распространения все хозяйственно-бытовые сточные воды, а также сточные воды отдельных предприятий и учреждений, в том числе стоки холерных стационаров подлежат обеззараживанию. Перечень объектов, сточные воды которых подлежат обеззараживанию перед отведением в наружную канализацию, определяют органы государственного санитарного надзора и коммунального хозяйства с учетом сложившейся эпидемической обстановки.

2.13.2. Для обеззараживания сточных вод применяют химические (хлорирование, подкисление, хлорирование с подкислением) методы дезинфекции.

2.13.3. Из дезинфицирующих средств используют хлорактивные препараты: гипохлорит натрия, 5-10% растворы хлорной извести, извести белильной термостойкой, двутреть основной соли гипохлорита кальция, нейтрального гипохлорита кальция, натриевой (калиевой) соли дихлоризоциануровой кислоты, а также соляную или серную кислоты в разведении 1:10.

2.13.4. Сточные воды обеззараживают в контактных резервуарах (отстойниках), а при их отсутствии - непосредственно в канализационных коллекторах. Режим обеззараживания определяют в зависимости от происхождения сточных вод, степени их очистки и возможной продолжительности контакта с дезинфицирующими веществами.

2.13.5. Обеззараживание городских сточных вод и сточных вод холерных стационаров, прошедших полную биологическую очистку, проводят путем хлорирования с таким расчетом, чтобы концентрация остаточного хлора составляла 1,5 мг/л после 30 мин контакта, а коли-индекс в сбрасываемой воде не превышал 1000.

В случае ограничения времени контакта биологически очищенных сточных вод с дезинфицирующими веществами до 15 мин, следует проводить хлорирование с одновременным подкислением обеззараживаемой жидкости до рН 5,5-6,0 с таким расчетом, чтобы концентрация остаточного хлора составляла 1,0 мг/л, а коли-индекс в сбрасываемой воде не превышал 3000 (замкнутые канализационные системы).

2.13.6. Обеззараживание городских сточных вод и сточных вод холерных стационаров, прошедших только механическую очистку, проводят путем хлорирования с таким расчетом, чтобы концентрация остаточного хлора составляла 4,5 мг/л, а коли-индекс в сбрасываемой воде не превышал 3000.

В отдельных случаях по согласованию с органами государственного санитарного надзора для обеззараживания механически очищенных сточных вод путем хлорирования допускается уменьшение концентрации остаточного хлора до 2,5 мг/л после контакта 30 мин или 3,5 мг/л при времени контакта 15 мин. При одновременном подкислении сточных вод концентрацию остаточного хлора следует уменьшать до 1,5-2,0 мг/л при времени контакта 30-15 мин. Коли-индекс в сбрасываемой воде не должен превышать 10000.

2.13.7. Обеззараживание неочищенных городских сточных вод (аварийные сбросы) и хозяйственно-фекальных сточных вод отдельных предприятий и учреждений, исключая стоки холерных стационаров, проводят путем хлорирования с одновременным подкислением обеззараживаемой жидкости с таким расчетом, чтобы концентрация остаточного хлора составляла 3,0-3,5 мг/л после 30-15 мин контакта. Коли-индекс в сбрасываемой воде не должен превышать 10000.

В исключительных случаях при наличии канализационных сооружений, инертных к воздействию кислот, по согласованию с органами государственного санитарного надзора допускается обеззараживание аварийных сбросов городских сточных вод и хозяйственно-фекальных сточных вод отдельных объектов соляной или серной кислотой в соответствии с действующей инструкцией.

Подкисление проводят с таким расчетом, чтобы величина рН сточных вод составляла 4,0 в течение 45 мин или 3,0 в течение 15 мин. Количество кислот в каждом конкретном случае определяют опытным путем.

2.13.8. Обеззараживание сточных вод банно-прачечных учреждений проводят путем хлорирования с таким расчетом, чтобы концентрация остаточного хлора составляла 5,0 мг/л после 15 мин контакта, а коли-индекс в сбрасываемой воде не превышал 10000.

2.14. Эпидемиологический анализ

2.14.1. Эпидемиологический анализ в очаге холеры осуществляется от момента его возникновения до полной ликвидации.

2.14.2. Эпидемиологический анализ проводится с целью выяснения причин и условий возникновения очага, установления действующих путей передачи и условий распространения инфекции, а также для обоснования тактики и объема противоэпидемических мероприятий в конкретных условиях и оценки их эффективности.

2.14.3. Эпидемиологический анализ осуществляется специальной группой при медицинском штабе.

2.14.4. Для эпидемиологического анализа необходимы следующие основные данные:

- демографическая характеристика населенного пункта, миграция населения и транспортные связи;

- условия хозяйственно-питьевого водоснабжения, культурно-бытового водопользования, канализования и санитарной очистки;

- заболеваемость по периодам вспышки, профессии, возрасту и полу, территориальное распределение заболеваний холерой и вибриононосительства, очаговость (семейная, производственная и т.п.), причины и условия заражения больных и вибриононосителей, клинические формы течения болезни, характеристика возбудителя (серовар, фаговар и вирулентность (токсигенность));

- заболеваемость другими острыми кишечными инфекциями;

- результаты исследования на наличие холерных вибрионов в объектах окружающей среды и сравнительная характеристика культур, выделенных из этих объектов в сравнении с выделенными от людей;

- источники контаминации холерными вибрионами объектов окружающей среды.

2.14.5. Для эпидемиологического анализа используются карты эпидемиологического обследования каждого случая заболевания холерой (вибриононосительства), истории болезни, а также результаты санитарно-бактериологических и физико-химических исследований воды водопроводов и сточных вод, бактериологических исследований на холеру пищевых продуктов, запасов воды и смывов с предметов обихода в окружении больного (вибриононосителя), данные обследования санитарно-гигиенического состояния предприятий пищевой промышленности, общественного питания, торговли продовольственными товарами, мест массового отдыха, детских учреждений и т.п.

2.14.6. Обобщаются данные по активному выявлению, полноте и срокам госпитализации больных, очаговой дезинфекции, обеззараживанию сточных вод, специфической и экстренной профилактике.

2.14.7. Результаты эпидемиологического анализа оформляются в виде объяснительной записки, докладываются ежедневно в медицинский штаб и являются основанием для внесения соответствующих корректив в направленность, объем и организацию противоэпидемических мероприятий.

2.14.8. Очаг считается ликвидированным через 10 дней после госпитализации последнего больного (вибриононосителя) независимо от вирулентности (токсигенности) выделенных штаммов холерных вибрионов и проведения заключительной дезинфекции. Стационары (отделения) для больных холерой (вибриононосителей) и бактериологические лаборатории, в которых проводится исследование материала от них, продолжают работу до выписки последнего больного (вибриононосителя).

2.14.9. После ликвидации очага холеры медицинским штабом представляется в установленном порядке в Министерство здравоохранения СССР заключительный отчет, в котором освещаются вопросы, указанные в пунктах 2.14.4. и 2.14.6.

3. Мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очага холеры

3.1. Мероприятия в отношении лиц, перенесших холеру или вибриононосительство

3.1.1. Лиц, перенесших холеру или вибриононосительство, после выписки из стационаров допускают сразу к работе (учебе), независимо от профессии и ставят на учет в санитарно-эпидемиологических станциях и кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник по месту жительства; на каждого из них составляется карта (форма N 30а) и устанавливается диспансерное наблюдение сроком на 3 месяца.

3.1.2. Диспансерное наблюдение проводится кабинетом инфекционных заболеваний; при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (терапевт, педиатр) под контролем заведующего терапевтическим (педиатрическим) отделением.

3.1.3. В первый месяц проводится бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней. В дальнейшем испражнения исследуют один раз в месяц. Первый забор испражнений производится после дачи слабительного (сернокислая магнезия - 30 г для взрослых, детям - в соответствии с возрастом).

3.1.4. В случае выявления вибриононосительства у реконвалесцентов они госпитализируются для лечения в холерный стационар, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется.

3.1.5. Лица, перенесшие холеру или вибриононосительство, снимаются с диспансерного учета после полного выздоровления их и отсутствия выделения холерных вибрионов на протяжении срока диспансерного наблюдения. Снятие с учета осуществляется комиссионно главным врачом поликлиники, инфекционистом и эпидемиологом.

3.2. Профилактические мероприятия в населенных пунктах после ликвидации очага холеры

3.2.1. Медицинский штаб на основании эпидемиологического анализа в очаге холеры разрабатывает конкретные предложения, направленные на устранение причин возможного возникновения эпидемических осложнений и внесения соответствующих корректив в комплексный план профилактических и противоэпидемических мероприятий при холере.

3.2.2. Органами государственного санитарного надзора обеспечивается усиленный контроль за состоянием хозяйственно-питьевого водоснабжения населения, условиями и состоянием канализования населенного пункта, эффективностью очистки и обеззараживания хозяйственно-бытовых сточных вод, условиями рекреационного водопользования, санитарно-гигиеническим состоянием детских дошкольных и оздоровительных учреждений, психоневрологических стационаров, условиями размещения студенческих строительных отрядов, соблюдением технологических санитарных норм и правил на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли пищевыми продуктами.

3.2.3. Продолжается систематическое проведение целенаправленной санитарно-просветительной работы по профилактике острых кишечных инфекций, в том числе холеры.

4. Патогенез, клиника и лечение холеры

4.1. Патогенез

4.1.1. Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот с инфицированной водой или пищей. Вероятность заражения и тяжесть течения холеры зависят от вирулентности вибрионов, заражающей дозы и восприимчивости организма. Заражающая доза вибрионов огромна и при эффективной барьерной функции желудка колеблется от 10 до 100 миллиардов микробных тел.

Возможность сохранения вибрионов в желудке и проникновения их в жизнеспособном состоянии в тонкий кишечник резко повышается при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождаемых снижением кислотности желудочного сока, его неравномерной секрецией, ускоренной перистальтикой, в случаях злоупотребления алкоголем, после перенесенной резекции желудка. Для таких пациентов заражающая доза вибрионов уменьшается в сто тысяч раз и составляет около 1 млн микробных тел. Эти лица болеют холерой чаще и более тяжело. Ведущая роль желудочного барьера в защите от заражения холерой доказана в экспериментальных исследованиях на собаках и наблюдениях на добровольцах.

Проникнув в дистальные отделы тонкого кишечника, вибрионы прилипают (адгезируются) к слизистой оболочке, интенсивно размножаются, образуя холерный токсин. Холерный энтеротоксин (синонимы: экзотоксин, холероген) является причиной развития острой диареи, приводящей к дегидратации и нарушению баланса электролитов. В механизме возникновения диареи ведущая роль отводится гиперсекреции эпителиальных клеток крипт тонкого кишечника. Холероген вызывает активацию фермента аденилатциклазы, обусловливающую накопление циклического 3-5-аденозин-монофосфата, что приводит к гиперсекреции электролитов и воды. При этом всасывание ионов страдает в гораздо меньшей степени, хотя оно не в состоянии компенсировать чрезмерный объем секреции. Всасывание ионов натрия восстанавливается наиболее быстро, особенно в условиях приема глюкозы. Указанный патофизиологический механизм лежит в основе эффективности оральной терапии глюкозо-электролитными растворами. Всасывание ионов калия и бикарбоната нарушается в значительно большей степени и восстанавливается медленно, что способствует развитию гипокалиемии и метаболического ацидоза. Поражение эпителия тонкого кишечника сопровождается изменениями в мембранах клеток, повышается активность некоторых групп простагландинов и других внутриклеточных медиаторов.

4.1.2. Для холеры характерны потери жидкости и электролитов с испражнениями и рвотными массами, которые в короткий срок достигают объемов, практически не встречающихся при других патологических состояниях.

В некоторых случаях объем теряемой жидкости (на фоне регидратационной терапии) может в два раза превышать массу тела больного. Дегидратация и дисбаланс электролитов является ведущим звеном в патогенезе холеры. Другие механизмы (интоксикация, аллергия и т.д.) имеют второстепенное значение. Гиповолемический шок, метаболический ацидоз, острая почечная недостаточность развиваются лишь при декомпенсированном обезвоживании.

4.2. Клиника

4.2.1. Инкубационный период при холере в зависимости от заражающей дозы, вирулентности вибрионов и восприимчивости организма человека длится от 1 до 5 дней (чаще 1-2 дня).

Возможна различная клиническая картина болезни - от бессимптомного вибриононосительства до тяжелейших состояний, протекающих с резким обезвоживанием и нарушением функции жизненно важных органов. Тяжесть клинического течения болезни и интенсивность терапии определяются в первую очередь выраженностью обезвоживания. Степень обезвоживания устанавливается на основании клинической картины болезни, результатов клинико-физиологических исследований и для удобства оценки объема раствора, необходимого для регидратации, выражается в процентах дефицита массы тела больного.

Различают 4 степени обезвоживания:

Дегидратация I степени

Дегидратация II степени

Дегидратация III степени

Дегидратация IV степени, или декомпенсированное обезвоживание.

4.2.2. У больных с дегидратацией I степени жидкий стул и рвота обычно не повторяются чаще 2-4 раз и общая потеря жидкости не превышает 3% массы тела. Самочувствие больных, как правило, удовлетворительное, жалобы сводятся к ощущению слабости, сухости во рту, жажды. Физико-химические показатели крови не отклоняются от показателей здоровых лиц. Длительность болезни чаще ограничивается 1-2 днями. При таком течении холеры больные обычно не обращаются за медицинской помощью, выявление их связано с наибольшими диагностическими трудностями, поскольку без бактериологического обследования зачастую невозможно отличить холеру от желудочно-кишечных заболеваний другой этиологии. Холера с дегидратацией I степени встречается наиболее часто - в 50-60% случаев - и регистрируется, главным образом, в разгаре и на спаде эпидемии.

4.2.3. При дегидратации II степени, наблюдаемой у 15-20% больных, потери жидкости составляют 4-6% массы тела. Заболевание начинается остро, чаще всего с появления обильного стула, который становится более частым - 10-15 раз в сутки, постепенно теряет каловый характер и приобретает вид рисового отвара. Иногда стул может иметь желтоватый, коричневатый и красноватый оттенок, в редких случаях вследствие примеси крови он может иметь вид "мясных помоев". Понос обычно не сопровождается болями в животе, тенезмами, хотя умеренные боли могут иметь место. Вскоре к поносу присоединяется обильная рвота, которая редко сопровождается тошнотой. Наблюдается быстрое нарастание явлений обезвоживания. Больные жалуются на недомогание, резкую слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, как правило, бледная. Часто наблюдается нестойкий цианоз, преимущественно губ и пальцев рук, охриплость голоса, возможно снижение тургора кожи. У отдельных больных появляются кратковременные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, судорожные подергивания жевательных мышц. Преобладает тахикардия, нередко имеет место гипотония и олигурия. Признаки сгущения крови минимальные, возможно ее компенсаторное разжижение. Нарушения электролитного состава крови непостоянны и носят транзиторный характер, чаще наблюдается гипокалиемия и гипохлоремия. Заболевание продолжается в среднем 3-4 дня.

4.2.4. Больные с дегидратацией III степени теряют жидкость в объеме 7-9 % массы тела. От двух начальных степеней эта форма холеры отличается наличием выраженных симптомов обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации, вместе с тем, в отличие от IV степени, отсутствуют вторичные нарушения гомеостаза и органная патология, эксикоз и дефицит электролитов исчезает более быстро в процессе регидратационной терапии. Водянистый характер, большая частота и объем испражнений и рвотных масс уже с первых часов болезни характерны для данной формы. Больных беспокоит неутолимая жажда, постоянные позывы на рвоту, судороги мышц верхних и нижних конечностей сопровождаются мучительными болями и периодическим возбуждением больных. Выражены и другие симптомы эксикоза: цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, снижение тургора кожи (кожная складка сохраняется длительное время), осиплость голоса вплоть до афонии. Отмечается падение артериального давления, слабый частый пульс, нередко коллаптоидное состояние, снижение температуры тела до 35,5-36°С. Язык - сухой, при пальпации живота определяется урчание, возможна легкая болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Сгущение крови умеренно выражено, плотность плазмы равняется 1028-1032 г/л, индекс гематокрита - 0,48-0,55 л/л. Концентрации ионов калия и хлора в крови снижаются при относительной гипернатриемии.

4.2.5. Дигидратация IV степени или декомпенсированное обезвоживание (алгид) встречается в 8-15% и характеризуется стремительным развитием болезни, протекающей с первых часов в беспрерывных дефекациях и с обильной рвотой. Уже в первые 10-12 часов развивается обезвоживание, достигающее 10 и более процентов массы тела. У некоторых больных к моменту поступления в стационар, вследствие паретического состояния желудочно-кишечного тракта, понос и рвота могут прекратиться, появляясь вновь в процессе регидратации или после ее окончания. Все симптомы эксикоза бывают выражены в полной мере: заостряются черты лица, появляется симптом "темных очков" вокруг глаз, кожные покровы - холодные на ощупь, липкие, наблюдается их общая синюшность. Судорожные сокращения распространяются на основные группы скелетных, а иногда и гладких мышц, становятся продолжительными, периоды расслабления - почти не выражены, наблюдается вынужденное положение конечностей. Характерна гипотермия, афония, резкое снижение тургора кожи, самопроизвольное сморщивание ее в виде "руки прачки". Больные находятся в состоянии прострации. Сопорозное состояние или даже кома развиваются лишь незадолго до смерти. Пульс - частый, слабого наполнения, нередко не прощупывается. Артериальное давление - резко снижено или не определяется, дыхание - поверхностное, до 50-60 в минуту, развивается гиповолемический шок, анурия, предсмертная асфиксия.

4.2.6. При исследовании периферической крови выявляется увеличение числа эритроцитов (от в 1 мкл), лейкоцитов (до в 1 мкл), нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, повышенная агрегация форменных элементов крови, значительная гемоконцентрация (индекс гематокрита - 0,5-0,7 л/л, плотность плазмы - 1035-1042 г/л), гипокалиемия (до 2,5 ммоль/л), метаболический ацидоз. По данным ЭКГ отмечаются признаки диастолической перегрузки правых отделов сердца и тахикардия. Больные с III-IV степенью обезвоживания нуждаются в немедленном проведении регидратации.

4.2.7. У детей в возрасте до 3-х лет холера протекает наиболее тяжело, что обусловлено, наряду с обезвоживанием, поражением центральной нервной системы: наблюдается адинамия, клонические судороги, конвульсии, нарушения сознания, возможно развитие комы, отчасти связанное с развивающейся гипогликемией.

У детей раннего возраста из-за высокой физиологической лабильности водно-солевого баланса определение небольшого дефицита жидкости при начальных степенях дегидратации представляет известные трудности, особенно при невозможности проведения специальных лабораторных исследований. В этих случаях на практике возможно выделение трех степеней дегидратации, определяемых на основании клинических признаков (таблица 1).

Таблица 1

Оценки степени дегидратации у детей по клиническим признакам

Симптом или признак	Степени обезвоживания в %
	I (3-5%)	II (6-8%)	III (10% и выше)
1. Диарея	Водянистый стул 3-5 раз в день	6-10 раз в день	Более 10 раз в день
2. Рвота	Нет или незначительное количество	4-6 раз	Очень частая
3. Жажда	Умеренная	Выраженная	Не может пить
4. Моча	Не изменена	Небольшое количество, темная	Не мочится в течение 6 часов
5. Общее состояние	Хорошее, бодрое	Плохое, сонливое или раздражительное	Очень сонливое, бессознательное, вялое
6. Слезы	Есть	Нет	Нет
7. Глаза	Обычные	Впалые	Впалые, сухость конъюнктив и склер
8. Слизистые полости рта и язык	Влажные	Сухие	Очень сухие
9. Дыхание	Нормальное	Учащенное	Очень частое
10. Тургор кожи	Не изменен	Кожная складка расправляется медленно	Кожная складка расправляется очень медленно
11. Пульс	Нормальный	Чаще, чем обычно	Частый, слабого наполнения или не прощупывается
12. Родничок	Не западает	Запавший	Очень запавший
13. Средний расчетный дефицит жидкости	30-50 мл/кг	60-90 мл/кг	90-100 мл/кг

4.3. Лечение

4.3.1. В связи с ведущим значением обезвоживания в патогенезе холеры лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на восстановление водно-солевого баланса. Правильно проведенная регидратационная терапия даже без дополнительных методов лечения может снизить летальность при холере практически до нуля.

4.3.2. Водно-солевую терапию необходимо начинать в максимально ранние сроки от начала болезни. Промедление в несколько часов может оказаться роковым для больного. При обезвоживании III-IV степени уже во время транспортировки больного в стационар должно быть начато внутривенное или оральное введение жидкости.

Водно-солевая терапия проводится в два этапа: первый этап - регидратация - восстановление исходных потерь жидкости в течение первых часов после начала терапии, второй этап - коррекция продолжающихся потерь воды и солей, которая проводится весь последующий период до прекращения диареи.

4.3.3. Регидратация у взрослых должна быть проведена в течение 1-3 часов в объеме, который соответствует исходному дефициту массы тела. Терапевтическая тактика при этом всецело определяется состоянием больных и, прежде всего, степенью обезвоживания.

4.3.4. Больным с обезвоживанием I и II степени регидратацию проводят путем перорального введения жидкости. Показано назначение отечественного официального препарата "Глюкосолан", который растворяют в питьевой воде при Т° 40-42°С непосредственно перед употреблением. Приготовленный раствор содержит натрия хлорида - 3,5 г, натрия бикарбоната - 2,5 г, калия хлорида - 1,5 г, глюкозы - 20,0 г, на 1 литр питьевой воды.

При отсутствии официального препарата возможно приготовление в аптеке навесок солей для разового применения. Ввиду неспособности солевых составов, которые содержат натрий бикарбонат, храниться в течение длительного времени, в последние годы вместо натрия бикарбоната в состав солевой смеси стали вводить натрий цитрат в дозе 2,9 г. В аптечной сети распространяются препараты "Регидрон" и "Цитроглюкосолан", которые содержат натрий цитрат. Взрослому приготовленный раствор назначается для питья, исходя из оптимальной объемной скорости 1-1,5 л/час. Больные обычно пьют по 200 мл каждые 8-12 минут в течение 2-3 часов. Расчет объема раствора, который необходимо ввести перорально за 1 час, производится по формуле, которая учитывает массу тела больного и степень его обезвоживания:

где мл/час - необходимая скорость перорального введения регидратационного раствора,

Р - масса тела больного в кг,

П - процент дефицита массы тела больного, который обусловлен обезвоживанием.

В ряде случаев регидратацию целесообразно проводить путем введения глюкозо-электролитного раствора через назогастральный зонд. При повторяющейся рвоте, нарастающих потерях жидкости, а также у больных сахарным диабетом и престарелых следует переходить на внутривенную инфузию полиионных растворов.

4.3.5. Больным с обезвоживанием III-IV степени в периоде регидратации абсолютно показано внутривенное струйное введение полиионных растворов. При этом раствор, подогретый до 36-38°С, вводится струйно с объемной скоростью 70-120 мл за 1 минуту (до 5-7 литров за 1-1,5 часа).

Наиболее адекватное замещение теряемых ионов и оптимальная коррекция нарушений гомеостаза достигается при внутривенной инфузии раствора "Квартасоль", который содержит натрия хлорида - 4,75 г, натрия ацетата - 2,5 г, натрия бикарбоната - 1,0 г, калия хлорида 1,5 г на 1 литр апирогенной воды.

4.3.6. Струйное введение жидкости должно прекращаться после нормализации пульса, восстановления артериального давления, ликвидации гиповолемии, гемоконцентрации, ацидоза и легочной гипертензии.

4.3.7. Коррекцию продолжающихся потерь воды и солей в тяжелых случаях проводят в течение нескольких суток. При этом объем вводимой жидкости находится в прямой зависимости от объема испражнений и рвотных масс, которые измеряются по 4-6-часовым интервалам и фиксируются в реанимационной карте. В эту карту заносят сведения о пульсе, артериальном давлении, частоте дыхания, температуре тела, а также физико-химические показатели крови: плотность плазмы, индекс гематокрита, концентрации электролитов, показатели кислотно-щелочного равновесия. С учетом исследованных показателей проводится индивидуальная коррекция потерь жидкости и метаболических нарушений.

Корригирующую терапию обычно проводят путем внутривенной капельной инфузии указанных полиионных растворов или, если позволяет состояние больного, переходят на пероральное введение указанных выше глюкозо-электролитных растворов.

4.3.8. Водно-солевая терапия при холере у детей также проводится внутривенным вливанием раствора "Квартасоль", а в случаях исходной гипогликемии - раствора "Квартасоль" с добавлением 15-20 г глюкозы на 1 литр раствора. Регидратация у детей до двух лет осуществляется капельной инфузией и продолжается 6-8 часов, причем в первый час вводится лишь 40% объема жидкости, необходимого для регидратации. Возмещение потерь жидкости у детей с дегидратацией I-II степени целесообразно проводить путем питья или вливания глюкозо-электролитного раствора через назогастральный зонд.

4.3.9. Водно-солевая терапия должна прекращаться после значительного уменьшения объема стула, появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в течение последних 6-12 часов.

4.3.10. Суммарный объем растворов, вводимых взрослому больному холерой за 3-5 дней лечения, составляет 10-30 литров и более.

4.3.11. Больным холерой, у которых была дегидратация II-IV степени, в периоде реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, черная смородина, виноград, картофель и др.), а также перорально назначаются оротат калия или панангин по 1-2 таблетки 3 раза в день, 10%-ные растворы уксуснокислого или лимоннокислого калия по 1 столовой ложке 3 раза в день.

4.3.12. При лечении декомпенсированного обезвоживания назначение сердечно-сосудистых средств не показано. Прессорные амины противопоказаны. Они усугубляют нарушения микроциркуляции и способствуют развитию острой почечной недостаточности.

4.3.13. Помимо регидратационной терапии больным холерой назначается доксициклин перорально по 0,1 каждые 12 часов в первые сутки лечения, а в последующие дни по 0,1 один раз в сутки. При отсутствии доксициклина назначают тетрациклин по 0,3-0,5 через каждые 6 часов или левомицетин по 0,5 через каждые 6 часов. Дозы указанных препаратов для детей определяют в соответствии с п. 2.11.2. При назначении антибиотиков продолжительность диареи сокращается, а объем водно-солевых потерь уменьшается. Вне зависимости от степени дегидратации антибиотики необходимо принимать в течение 5 дней.

4.3.14. Бактериологическое обследование вибриононосителей производится до начала их лечения антибиотиками. Большинство среди тех вибриононосителей, которые выделяют возбудитель непродолжительно или однократно ("транзиторное" носительство), не нуждаются в антибиотикотерапии. Это основная группа вибриононосителей. Она должна изолироваться и проходить контрольное бактериологическое обследование. В антибиотикотерапии нуждаются те вибриононосители, которые выделяют вибрион повторно или страдают микст-инфекциями, инвазиями или хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В этих случаях наряду с обязательным лечением сопутствующих заболеваний назначается доксициклин в вышеуказанной дозе или тетрациклин по 0,3 каждые 6 часов. Длительность антибиотикотерапии вибриононосителей - 3-5 дней.

4.3.15. Выписка больных холерой (вибриононосителей) производится после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получения отрицательных результатов бактериологического исследования.

4.3.16. Контрольное бактериологическое обследование перед выпиской из стационара производится через 24-36 часов после окончания лечения антибиотиками. Исследованию подлежат: испражнения - трехкратно, а у лиц из числа декретированных контингентов также и порции В и С желчи - однократно.

4.3.17. Выписку из истории болезни перенесших холеру (вибриононосительство) главный врач больницы направляет в установленном порядке заведующему территориальным лечебным учреждением (больница, поликлиника) по месту жительства выписываемого.

4.3.18. В выписке из истории болезни указываются: клинический (с указанием степени дегидратации) и бактериологический диагноз перенесенного основного и сопутствующих заболеваний; данные о проведенном лечении; результаты всех исследований, выполненных перед выпиской больного; клиническая характеристика больного в момент выписки и указания о необходимости диспансерного наблюдения.

5. Устройство и режим холерного и провизорного стационаров, изолятора

5.1. Устройство и режим холерного и провизорного стационаров, а также изолятора должны соответствовать требованиям раздела 6 "Инструкции о противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями инфекционных заболеваний I-II группы". Саратов, 1979 год.

______________________________

* См. Положение об организации и структуре противоэпидемиологической службы в очаге заболеваний чумой и холерой, натуральной оспой, 1969 г.

Заместитель Министра здравоохранения СССР Главный Государственный санитарный врач СССР

А.И. Кондрусев