Раздел II. Кодирование заболеваемости в практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения

Раздел II
Кодирование заболеваемости в практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения

1. Общие принципы кодирования

В амбулаторно-поликлинической практике статистикам и кодировщикам для осуществления кодирования информации о заболеваемости и смертности необходимо иметь все три тома Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10).

Необходимо помнить, что "Алфавитный указатель (3 том МКБ-10) содержит большое число терминов, не встречающихся в томе 1, и для точного присвоения кода необходимо всегда обращаться как к 1 тому, так и к Алфавитному указателю.

Алгоритм кодирования статистической информации следующий:

1. В учетном медицинском документе, содержащем информацию о болезни или причине смерти, определите формулировку диагноза, подлежащую кодированию.

2. В формулировке диагноза определите ведущий термин и осуществите его поиск в Алфавитном указателе (3 том МКБ-10). В Указателе термин чаще всего отражен в форме существительного. Однако следует помнить, что в качестве ведущих терминов в Указателе встречаются названия некоторых болезненных состояний в форме прилагательного или причастия.

3. Найдя в Указателе ведущий термин, ознакомьтесь со всеми примечаниями, расположенными под ним, и руководствуйтесь ими.

4. Ознакомьтесь со всеми терминами, указанными в круглых скобках после ведущего термина (эти определения не оказывают влияние на кодовый номер), а также со всеми терминами, данными с отступом под ведущим термином (эти определения могут оказывать влияние на кодовый номер), до тех пор, пока не будут учтены все слова в формулировке диагноза.

5. Внимательно следуйте за любыми перекрестными ссылками ("см." и "см. также"), найденными в Указателе.

6. Чтобы удостовериться в правильности выбранного в Указателе кодового номера, сопоставьте его с рубриками 1 тома МКБ-10. Учтите, что трехзначный код в Указателе с тире на месте четвертого знака означает, что в томе 1 можно найти соответствующую подрубрику с четвертым знаком. Дальнейшее дробление таких рубрик с помощью дополнительных знаков кода в Указателе не приводится, и если оно используется, то должно быть указано в томе 1.

7. Используя 1 том МКБ-10 руководствуйтесь всеми включенными или исключенными терминами, стоящими под выбранным кодом или под названием класса, блока или рубрики.

8. Присвойте код формулировке диагноза.

2. Пути уменьшения ошибок в медицинской статистике

Если не принимаются меры по контролю за качеством медицинской информации и ее кодирования, то несоответствие при анализе данных может снизить полезность статистики.

Для осуществления контроля необходимо руководствоваться следующими аспектами:

- уменьшение ошибок и несоответствий при регистрации медицинской информации в учетной статистической документации (карта амбулаторного больного, лист уточненных диагнозов, талон уточненного диагноза, свидетельство о смерти и др.);

- уменьшение ошибок при кодировании и обработке зарегистрированной информации;

- оценка качества всего процесса.

Уменьшение ошибок и несоответствий при регистрации медицинской информации в учетной статистической документации

1. Учетная статистическая медицинская документация, откуда формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или небрежность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам.

2. Форма учетной документации может помочь точному заполнению, так как последовательность записи должна быть логичной и продуманной, в ней должно быть достаточно места для записей.

3. Инструктивные указания, если они кратки и хорошо написаны, могут помочь заполняющему# учетный документ. Следует включать примеры, показывающие как выглядит правильно заполненный документ, а не ограничиваться только словесной инструкцией. Надо включить примечание, предлагающее заполняющему документ после заполнения бегло просмотреть его с целью выявления несоответствий.

Качество данных можно улучшить также:

4. Наведением справок относительно непоследовательных записей в документе.

5. Запросом более подробной информации, когда диагнозы записаны общими терминами, а МКБ позволяет произвести более точную группировку.

Уменьшение ошибок при кодировании и обработке зарегистрированной информации

Возможные пути уменьшения ошибок, которые ведут к различиям между первоначально зарегистрированной информацией, представленной для обработки, таковы:

1. Мотивация привлеченных к данной работе лиц с помощью показа им конечного результата их труда и информирование их о цели разработки.

2. Специальные методы обработки материала, которые уменьшают количество переводов информации с одной регистрационной формы на другую.

3. Проверка отбора и кодирования (полная или на выборочной основе) с исправлением замеченных ошибок.

4. Независимый отбор и кодирование с последующим просмотром случаев, закодированных по-разному (полностью или выборочно).

5. Проверка на стадии перевода данных (перенос кодов на магнитные носители и т.д.) с исправлением замеченных ошибок (полностью или выборочно).

6. Независимое проведение стадии переноса данных с анализом различающихся случаев (полностью или выборочно).

7. Отказ от непоследовательных и логически невозможных кодов на стадии редактирования перед окончательной обработкой материала и получением статистических таблиц.

8. Окончательная проверка статистических таблиц для обнаружения маловероятных или непоследовательных данных.

Оценка качества всего процесса

1. Какие бы из вышеупомянутых мероприятий ни осуществлялись, важно время от времени оценивать качество "конечного продукта" - статистики и эффективность используемых специальных процедур.

2. Единственным действительно эффективным методом контроля за качеством является сопоставление используемой в окончательном статистическом анализе информации об отдельном случае со всей информацией, которая была или должна иметься о том же человеке и событии в основных медицинских документах. Это может быть сделано на выборочной основе как непрерывный процесс или в качестве метода периодического контроля.

3. Контроль на отдельных стадиях работы может дать некоторое представление об общем качестве.

4. От методов контроля, найденных непроизводительными, следует отказаться.

5. Если окажется, что ошибки или пропуски встречаются часто, надо с большим вниманием отнестись к форме самого документа - источника информации - или к инструкциям.

3. Класс II. Новообразования (C00 - D48)

Этот класс в МКБ-10 содержит на семь блоков больше (18), чем в МКБ-9. Это говорит о значительной структурной перестройке данного класса в новом пересмотре статистической классификации болезней. Несмотря на структурную перестройку, содержание фактически осталось прежним. Ниже перечислены все блоки класса:

C00 - C75	Злокачественные новообразования уточненных локализаций, которые обозначены как первичные или предположительно первичные, кроме новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	C00 - C14	Губы, полости рта и глотки
	C15 - C26	Органов пищеварения
	C30 - C39	Органов дыхания и грудной клетки
	C40 - C41	Костей и суставных хрящей
	C43 - C44	Кожи
	C45 - C49	Мезотелиальной и мягких тканей
	C50	Молочной железы
	C51 - C58	Женских половых органов
	C60 - C63	Мужских половых органов
	C64 - C68	Мочевых путей
	C69 - C72	Глаза, головного мозга и других отделов центральной нервной системы
	C73 - C75	Щитовидной и других эндокринных желез
C76 - C80	Злокачественные новообразования неточно обозначенные, вторичные и неуточненных локализаций
C81 - C96	Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, которые обозначены как первичные или предположительно первичные
C97	Злокачественные опухоли самостоятельных (первичных) множественных локализаций
D00 - D09	In situ новообразования
D10 - D36	Доброкачественные новообразования
D37 - D48	Новообразования неопределенного или неизвестного характера

Прежде, чем перейти к кодированию конкретных новообразований, необходимо ознакомиться со всеми примечаниями, изложенными к данному классу. Эти примечания являются руководством к кодированию информации о новообразованиях.

Примечания:

1. Злокачественные новообразования первичные, неточно обозначенные, вторичные и неуточненных локализаций

Рубрики C76 - C80 включают злокачественные новообразования с неточно обозначенной первичной локализацией или те, которые определены как "диссеминированные", "рассеянные" или "распространенные" без указаний на первичную локализацию. В обоих случаях первичная локализация рассматривается как неизвестная.

2. Функциональная активность

К классу II отнесены все новообразования независимо от наличия или отсутствия у них функциональной активности. Если необходимо уточнить функциональную активность, ассоциирующуюся с тем или иным новообразованием, можно использовать добавочный код из класса IV. Например, катехоламинпродуцирующая злокачественная феохромоцитома надпочечников кодируется рубрикой C74 с добавочным кодом E27.5; базофильная аденома гипофиза с синдромом Иценко-Кушинга кодируется рубрикой D35.2 с добавочным кодом E24.0.

3. Морфология

Имеется ряд больших морфологических (гистологических) групп злокачественных новообразований: карциномы, включая плоскоклеточные и аденокарциномы; саркомы; другие опухоли мягких тканей, включая мезотелиомы; лимфомы (Ходжкина и неходжкинские); лейкоз; другие уточненные и специфические по локализации типы; неуточненные раки. Термин "рак" является общим и может использоваться для любой из вышеуказанных групп, хотя он редко употребляется по отношению к злокачественным новообразованиям лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей. Термин "карцинома" иногда неверно используется как синоним термина "рак".

В классе II новообразования классифицируются преимущественно по локализации внутри широких группировок, составленных на основе характера течения. В исключительных случаях морфология указывается в названиях рубрик и подрубрик.

Для желающих идентифицировать гистологический тип новообразования на с.577-599 (т. 1, часть 2) приведен общий перечень отдельных морфологических кодов. Морфологические коды взяты из второго издания Международной классификации болезней в онкологии (МКБ-0), которая представляет собой двухосную классификационную систему, обеспечивающую независимое кодирование новообразований по топографии и морфологии. Морфологические коды имеют 6 знаков, из которых первые четыре определяют гистологический тип, пятый указывает на характер течения опухоли (злокачественная первичная, злокачественная вторичная, т.е. метастатическая, in situ, доброкачественная, неопределенного характера), а шестой знак определяет степень дифференцировки солидных опухолей и, кроме того, используется как специальный код для лимфом и лейкозов.

4. Использование подрубрик в классе II

Необходимо обратить внимание на особое использование в этом классе подрубрики со знаком. 8 (см. примечание 5). Там, где необходимо выделить подрубрику для группы "другие", обычно используют подрубрику. 7.

5. Злокачественные новообразования, выходящие за пределы одной локализации и использование подрубрики с четвертым знаком. 8 (поражение, выходящее за пределы одной и более указанных локализаций).

Рубрики C00 - C75 классифицируют первичные злокачественные новообразования в соответствии с местом их возникновения. Многие трехзначные рубрики далее подразделяются на подрубрики в соответствии с различными частями рассматриваемых органов. Новообразование, которое захватывает две или более смежные локализации внутри трехзначной рубрики и место возникновения которого не может быть определено, следует классифицировать подрубрикой с четвертым знаком. 8 (поражение, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций), если такая комбинация специально не индексируется в других рубриках. Например, карцинома пищевода и желудка обозначается кодом C16.0 (кардия), в то время как карциному кончика и нижней поверхности языка необходимо кодировать подрубрикой C02.8. С другой стороны, карциному кончика языка с вовлечением нижней его поверхности следует кодировать в подрубрике C02.1, так как место возникновения (в данном случае кончик языка) известно. Понятие "поражение, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций" подразумевает, что вовлеченные области являются смежными (одна продолжает другую). Последовательность нумерации подрубрик часто (но не всегда) соответствует анатомическому соседству локализаций (например, злокачественное новообразование мочевого пузыря в трехзначной рубрике C67. - подразделяется в соответствии с анатомическими принципами по следующим четырехзначным подрубрикам: C67.0 - треугольник мочевого пузыря; C67.1 - купол мочевого пузыря; C67.2 - боковая стенка мочевого пузыря и т.д.), и кодировщик может быть вынужден обратиться к анатомическим справочникам, чтобы определить топографическую взаимосвязь.

Иногда новообразование выходит за пределы локализаций, обозначенных трехзначными рубриками внутри одной системы органов. Для кодирования таких случаев предназначены следующие подрубрики:

C02.8	Поражение языка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C08.8	Поражение больших слюнных желез, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C14.8	Поражение губ, полости рта и глотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C21.8	Поражение прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C24.8.	Поражение желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C26.8	Поражение органов пищеварения, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C39.8	Поражение органов дыхания и внутригрудных органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C41.8	Поражение костей и суставных хрящей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C49.8	Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C57.8	Поражение женских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C63.8	Поражение мужских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C68.8	Поражение мочевых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C72.8	Поражение головного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

В качестве примера можно указать карциному желудка и тонкой кишки, которую следует кодировать в подрубрике C26.8 (поражение органов пищеварения, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций).

6. Злокачественные новообразования эктопической ткани

Злокачественные новообразования эктопической ткани следует кодировать в соответствии с упомянутой локализацией, например эктопическое злокачественное новообразование поджелудочной железы должно кодироваться как относящееся к поджелудочной железе неуточненное (C25.9).

7. Использование Алфавитного указателя при кодировании новообразований

При кодировании новообразований в дополнение к их локализации следует учитывать морфологию и характер течения заболевания и прежде всего необходимо обратиться к Алфавитному указателю для морфологического описания.

Вводные страницы т. 3 включают общие инструкции относительно использования Алфавитного указателя. Чтобы обеспечить правильное использование рубрик и подрубрик класса II, необходимо принять во внимание специальные указания и примеры, относящиеся к новообразованиям.

При кодировании информации о новообразованиях по локализации необходимо обратить внимание на следующие примечания для гнезда "Новообразование" в Алфавитном указателе (том 3):

- ниже приводится перечень кодовых номеров по анатомической локализации. Для каждой локализации дается пять возможных кодовых номеров в соответствии с типом новообразования - злокачественное (первичное); злокачественное, вторичное; in situ; доброкачественное; неопределенного или неизвестного характера. Часто само описание новообразования (например злокачественная меланома кожи, рак in situ шейки матки, фиброаденома молочной железы) указывает на то, какую из пяти колонок следует использовать для кодирования;

- новообразования локализаций, помеченных в Указателе значком # (например новообразование лица НКД #) следует классифицировать как злокачественные новообразования кожи этих локализаций, если разновидностью новообразования является плоскоклеточная карцинома или эпидермоидная карцинома, и как доброкачественные новообразования кожи этих локализаций, если разновидностью новообразования является папиллома (любого типа);

- карцинома и аденокарцинома любого типа, кроме внутрикостной и одонтогенной локализации, помеченные значком "ромб" (например, новообразование седалищной кости "ромб"), должны рассматриваться как опухоли, метастазирующие из неуточненной первичной локализации и кодироваться в подрубрике C79.5.

8. Использование второго издания Международной классификации болезней в онкологии (МКБ-0)

Для некоторых морфологических типов класс II предоставляет довольно узкую топографическую классификацию или вовсе не дает таковой. Топографические коды МКБ-0 используются для всех новообразований по существу с помощью тех же трех- и четырехзначных рубрик, которые используются в классе II для злокачественных новообразований (C00 - C77, C80), тем самым обеспечивая большую точность локализации для других новообразований (злокачественных вторичных (метастатических), доброкачественных, in situ, неопределенного или неизвестного характера).

Таким образом, учреждениям, заинтересованным в определении локализации и морфологии опухолей (таким как онкологические больницы, патологоанатомические отделения, регистры рака и другие службы, специализирующиеся в области онкологии), следует пользоваться МКБ-0.

4. Основные принципы регистрации и кодирования статистической информации в амбулаторно-поликлинической практике

В практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения России принято, что регистрации и кодированию подлежат все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом. Учет уточненных болезненных состояний и проблем, связанных со здоровьем, осуществляется в соответствующих первичных медицинских документах:

- 025-2/у-88 "Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов";

- 025-6/у-89, 025-7/у-89, 025-10/у-97 - талон амбулаторного пациента;

- 025-8/у-95 "Единый талон амбулаторного пациента";

- 025-9/у-96 "Талон на законченный случай временной нетрудоспособности";

- 106/у-84 "Врачебное свидетельство о смерти";

- 106-2/у-84 "Врачебное свидетельство о перинатальной смерти".

Первичная медицинская документация, содержащая сведения о заболеваниях и других состояниях, имеющих отношение к здоровью, должна поступать в отделения (кабинеты) медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения для кодирования информации в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра.

В первичной медицинской документации, содержащей сведения о причинах смерти, медицинскими работниками, непосредственно заполнившими эти документы, отбирается и кодируется, в соответствии с правилами МКБ, основная причина смерти, а затем эти документы направляются в отделы (управления) ЗАГС.

Десятый пересмотр МКБ содержит рекомендации и правила по кодированию информации для статистики госпитализированных больных и статистики причин смерти, однако не существует международных правил по кодированию информации для статистики заболеваемости, формирующейся в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Если статистика госпитализированных больных базируется на регистрации и кодировании основного диагноза (монопричина для статистики госпитальной медицинской помощи), а статистика причин смерти - на основной (первоначальной) причине смерти (монопричина для статистики общей смертности, кроме травм, статистика смертности от которых строится на кодировании множественных состояний: код характера травмы + код внешней причины смертности), то статистика заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях базируется на регистрации и кодировании всех болезней и других причин обращения за медицинской помощью.

Правила организации регистрации и кодирования заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях регламентируются основными положениями МКБ-10, рекомендациями и инструкциями Минздрава России, а также настоящим документом.

Учет статистической информации о заболеваемости в амбулаторно-поликлинических учреждениях осуществляется для формирования государственной статистической отчетности учреждений здравоохранения.

Последняя используется для:

- анализа статистической информации учреждения, содержащейся в государственной статистической отчетности;

- углубленного анализа деятельности, основанного на альтернативных типах статистики заболеваемости, рекомендуемых Десятым пересмотром МКБ ("система символов", дополнительное кодирование, использование адаптированных вариантов классификации и др.).

В амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения формируется различная статистическая информация, которая обеспечивает интересы разных уровней управления, развития и планирования здравоохранения:

- государственный уровень - статистика причин смерти (Госкомстат России), статистика заболеваемости (Минздрав России);

- субъектов федерации - статистика заболеваемости и структура причин смерти населения субъекта федерации;

- амбулаторно-поликлинического учреждения - статистика заболеваемости и структура причин смерти обслуживаемого населения.

Кодирование информации о заболеваемости в амбулаторно-поликлинической практике в основном осуществляется в соответствии с общими принципами кодирования по МКБ-10, изложенными в подразделе 1 данного раздела.

5. Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00 - B99).
Особенности и трудности кодирования

Этот класс в Десятом пересмотре МКБ содержит 21 блок трехзначных рубрик (в МКБ-9 было 15 блоков трехзначных рубрик). За счет внутриклассовой структурной перестройки в МКБ-10 сформировано семь блоков трехзначных рубрик с новым названием:

A50 - A64 Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем

A80 - A89 Вирусные болезни центральной нервной системы

B15 - B19 Вирусный гепатит

B20 - B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

B50 - B64 Протозойные болезни

B85 - B89 Педикулез, акариаз и другие инфестации

B95 - B97 Бактериальные, вирусные и другие инфекционные агенты.

Практически все блоки данного класса претерпели структурную перестройку и 6 из 7 блоков с новым названием являются продуктом этой перестройки. Появление в МКБ совершенно нового блока "B20 - B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)" является результатом новых достижений медицинской науки в распознавании болезней.

Количество трехзначных рубрик в классе увеличилось со 139 (в МКБ-9) до 200 (в МКБ-10). Это означает, что и объем возможной регистрации информации в целом по классу возрос, а следовательно, это повлечет за собой определенные трудности подбора необходимых кодов для кодирования инфекционных и паразитарных болезней.

В практике амбулаторно-поликлинических учреждений при кодировании информации о заболеваемости по этому классу болезней необходимо обратить внимание на рубрику "A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения" и примечание к ней:

- в странах, где диагнозы, перечисленные в рубрике A09, при отсутствии уточнения могут рассматриваться как болезни неинфекционного происхождения, указанные состояния должны классифицироваться в рубрике K52.9.

Сама рубрика представлена в Десятом пересмотре МКБ следующим образом:

"A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения.

     Катар кишечный [интестинальный]

     Колит         ) БДУ

     Энтерит       ) геморрагический

     Гастроэнтерит ) септический

Диарея:

- БДУ [без других указаний]

- дизентерийная

- эпидемическая

Инфекционная диарея БДУ.

Исключено: вызванные бактериями, простейшими, вирусами и другими уточненными инфекционными агентами (A00 - A08)

неинфекционная диарея (K52.9):

- неонатальная (P78.3)".

Примечание к указанной рубрике предполагает альтернативный подход к кодированию данных состояний. Однако, руководствуясь указаниями Минздрава России и неустойчивой эпидемиологической обстановкой в стране, состояния, перечисленные в рубрике "A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения", должны относиться к разряду кишечных инфекций и соответственно кодироваться. Такой подход к кодированию означает, что альтернативная подрубрика "K52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный" в статистике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения использоваться не должна.

Определенные трудности возникают при кодировании состояний, перечисленных в следующих рубриках класса I:

# A40 Стрептококковая септицемия

Исключена: в период родов (075.3)

последовавшая за:

- абортом, внематочной или молярной беременностью (003-007, 008.0)

- иммунизацией (T88.0)

- инфузией, трансфузией или терапевтической инъекцией (T80.2)

неонатальная (P36.0 - P36.1)

постпроцедурная (T81.4)

послеродовая (085)

и

# A41 Другая септицемия

Исключены: бактериемия БДУ (A49.9)

в период родов (075.3)

последовавшая за:

- абортом, внематочной или молярной беременностью (003-007, 008.0)

- иммунизацией (T88.0)

- инфузией, трансфузией или терапевтической инъекцией (T80.2)

септицемия (вызванная) (при):

- актиномикозная (A42.7)

- сибиреязвенная (A22.7)

- кандидозная (B37.7)

- Erysipelothrix (A26.7)

- экстраинтестинальная иерсиниозная (A28.2)

- гонококковая (A54.8)

- вирусом герпеса (B00.7)

- листериозная (A32.7)

- менингококковая (A39.2 - A39.4)

- неонатальная (P36.0 - P36.1)

- постпроцедурная (T81.4)

- послеродовая (085)

- стрептококковая (A40.-)

- туляремийная (A21.7)

сентицемический(ая):

- мелиоидоз (A24.1)

- чума (A20.7)

синдром токсического шока (A48.3).

В статистике заболеваемости эти рубрики не вызовут затруднений при кодировании информации, если внимательно ознакомиться со всеми исключениями, перечисленными в каждой из них.

Для статистики причин смерти, когда для кодирования необходим отбор только одной первоначальной (основной) причины смерти, необходимо пользоваться рекомендациями Десятого пересмотра МКБ:

"коды этих болезней (A40 и A41) присваивают в тех случаях, когда они сопровождают поверхностные травмы (любое состояние, относящееся к рубрикам S00, S10, S20, S30, S40, S50, S60, S70, S80, S90, T00, T09.0, T11.0) или ожоги первой степени; если они сопровождают более серьезные травмы, применяют код конкретного последствия воздействия внешней причины".

6. Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00 - T98).
Особенности кодирования

В структуре данного класса в новом пересмотре МКБ выделен 21 блок трехзначных рубрик. В МКБ-9 этот класс содержал 23 блока трехзначных рубрик. Введение буквенно-цифрового кода позволило увеличить в 2 раза объем регистрируемой информации в классе XIX по сравнению с МКБ-9.

Восемь блоков нового пересмотра класса XIX в какой-то степени сохранили названия, которые имелись в МКБ-9:

T15 - T19	Последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия
T20 - T32	Термические и химические ожоги
T36 - T50	Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
T51 - T65	Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения
T66 - T78	Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин
T79	Некоторые ранние осложнения травмы
T80 - T89	Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках
T90 - T98	Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин

Сохранившиеся названия блоков тем не менее не свидетельствуют о их полной сопоставимости с соответствующими блоками МКБ-9, поскольку внутриблоковая структура класса XIX претерпела значительные изменения по сравнению с МКБ-9.

Для остальных (новых) 13 блоков (кроме блока "T33 - T35 Отморожение") класса XIX использован анатомический принцип формирования (по месту возникновения травмы), что отразилось на их названии:

S00 - S09	Травмы головы
S10 - S19	Травмы шеи
S20 - S29	Травмы грудной клетки
S30 - S39	Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза
S40 - S49	Травмы плечевого пояса и плеча
S50 - S59	Травмы локтя и предплечья
S60 - S69	Травмы запястья и кисти
S70 - S79	Травмы области тазобедренного сустава и бедра
S80 - S89	Травмы колена и голени
S90 - S99	Травмы области голеностопного сустава и стопы
T00 - T07	Травмы, захватывающие несколько областей тела
T08 - T14	Травмы неуточненной части туловища, конечности или области тела
T33 - T35	Отморожение

Этот раздел блоков класса XIX еще менее сопоставим с МКБ-9, по сравнению с представленными выше блоками.

В данном классе раздел, обозначенный буквой S, используется для кодирования различных видов травм, относящихся к какой-то определенной области тела, а раздел с буквой T - для кодирования множественных травм и травм отдельных неуточненных частей тела, а также отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин.

В тех случаях, когда заголовок рубрики или подрубрики указывает на множественный характер травмы, союз "с" означает одновременное поражение обоих названных участков тела, а союз "и" - как одного, так и обоих участков.

В амбулаторно-поликлинической практике каждая травма должна кодироваться отдельно, независимо от их количества у одного пациента. Однако при недостаточной детализации характера каждой отдельной травмы, когда зарегистрированы множественные травмы, патологию кодируют одной из рубрик, предусмотренных для:

- множественных травм одного типа, поразивших одну и ту же часть тела (обычно четырехзначная подрубрика со знаком. 7 в рубриках S00 - S99);

- множественных травм различных типов, поразивших одну и ту же часть тела (обычно четырехзначная рубрика со знаком. 7 в последней рубрике каждого блока, то есть S09, S19, S29, S39, S49, S59, S69, S79, S89, S99);

- множественных травм одного типа, поразивших различные части тела (T00 - T05).

Не рекомендуется использовать для кодирования заболеваемости рубрики T90 - T98 "Последствия травм, отравлений и воздействия других внешних причин", если известен или записан характер остаточных явлений. Это нововведение Десятого пересмотра МКБ.

Необходимо обратить внимание, что блоки раздела S, так же как и рубрики T00 - T14 и T90 - T98, включают в себя травмы, которые на уровне трехзначных рубрик классифицируются по типам следующим образом:

- Поверхностная травма

- Открытая рана

- Перелом

- Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата сустава

- Травма нервов и спинного мозга

- Повреждение кровеносных сосудов

- Повреждение мышц и сухожилий

- Размозжение (раздавливание)

- Травматическая ампутация

- Другие и неуточненные травмы

Такая подсказка облегчает поиск необходимой рубрики в классе XIX для сопоставления отобранных из Алфавитного указателя кодов для кодирования необходимой информации и проверки их соответствия кодам 1 тома МКБ-10.

Ряд травм, таких как "Родовая травма (P10 - P15)" и "Акушерская травма (O70 - O71)", не включены в класс XIX, а классифицируются в других соответствующих классах МКБ:

- "Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00 - P96)";

- "Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99)".

В Классе XIX предусмотрены рубрики (T80 - T88) для некоторых осложнений, связанных с хирургическими и другими процедурами, например, хирургические раневые инфекции, осложнение механического происхождения, связанное с имплантированным устройством, шок и т.д. Однако большинство классов, относящихся к системам органов, также содержат рубрики для кодирования состояний, которые возникли либо как последствие специальных процедур и методов, либо как результат удаления органа, например:

- Перелом кости, связанный с введением ортопедического имплантата, суставного протеза или костной пластины (M96.6);

- Фантомный синдром (G54.6 - G54.7);

- Дерматит, обусловленный лекарственными средствами и медикаментами (I.23.3, I.24.4, I.25.1, I.27.0 - I.27.1);

- Послеоперационный гипотироидизм (E89.0);

- Синдром постмастэктомического лимфатического отека (I97.2);

- Кровотечение из трахеостомы (J95.0);

- Постхолецистэктомический синдром (K91.5) и др.

Изложенное выше наглядно демонстрирует необходимость использования Алфавитного указателя (том 3) МКБ для кодирования травм и других последствий воздействия внешних причин, чтобы избежать ошибок в распределении информации по классам МКБ.

Поскольку в амбулаторно-поликлинической практике регистрация и кодирование травм для статистики причин смерти осуществляется реже, чем в стационаре, правила регистрации, отбора первоначальной (основной) причины смерти и ее кодирования не рассматриваются. Необходимо лишь подчеркнуть, что при необходимости отбора, если перечислено несколько травм, порядок кодирования следующий: головной мозг или череп, спинной мозг или туловище, внутренние органы, другие переломы, другие травмы. В исключительных случаях используют коды для множественных состояний.

7. Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99).
Особенности использования

Класс V МКБ-10 является логическим развитием класса V МКВ-9. Однако появился и ряд новых принципиальных подходов к формированию структуры психических расстройств. В Десятом пересмотре МКБ психотические (психозы и слабоумие) и непсихотические расстройства в основном структурированы не на уровне трехзначных рубрик, а на уровне четырехзначных подрубрик. В основу формирования структуры класса в новом пересмотре МКБ положен синдромологический принцип. Значительно шире и подробнее представлены поведенческие расстройства. Для ряда трехзначных рубрик предусмотрены дополнительные градации на четырехзначном уровне, что позволяет выделить ведущий симптом или синдром, тип течения, клиническое состояние патологического процесса.

Если в МКБ-9 класс был представлен четырьмя блоками трехзначных рубрик, то в МКБ-10 этот класс содержит уже одиннадцать блоков трехзначных рубрик, представленных ниже:

F00 - F09	Органические, включая симптоматические, психические расстройства
F10 - F19	Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ
F20 - F29	Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
F30 - F39	Расстройства настроения (аффективные расстройства)
F40 - F48	Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
F50 - F59	Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
F60 - F69	Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
F70 - F79	Умственная отсталость
F80 - F89	Расстройства психологического развития
F90 - F98	Эмоциональные расстройства, расстройства поведения, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте
F99	Неуточненные психические расстройства

Структурная и содержательная перестройка данного класса в Десятом пересмотре МКБ предопределяет необходимость переподготовки специалистов для работы с МКБ-10. Для клиницистов, формирующих информацию о психических расстройствах и расстройствах поведения, знакомство с классом V нового пересмотра классификации облегчается наличием обширных комментариев (глоссарий) к блокам, рубрикам и подрубрикам. В них приводятся разъяснения по поводу выделения той или иной рубрики, дефиниции отдельных психических расстройств, рекомендации по дифференциальной диагностике, а также определяются рамки наполнения рубрик и подрубрик. Глоссарий создает благоприятные условия для сближения понятийно-терминологического аппарата, используемого психиатрами разных школ. Контроль же за формированием информации, а также кодирование этой информации остается за статистиками.

Следует помнить, что класс V МКБ-10 не является инструкцией для взятия на психиатрический или наркологический диспансерный учет, то есть целый ряд больных, диагноз которых может быть закодирован в соответствии с той или иной рубрикой данного класса, не обязательно должен браться на диспансерный учет. Этот вопрос решается на основе других соответствующих инструктивных документов Минздрава России.

Основная масса диагнозов в амбулаторно-поликлинической практике, основанных на использовании класса V МКБ-10, требует уточнения в специализированных психиатрических (наркологических) учреждениях здравоохранения (диспансеры, стационары), специалисты которых используют для кодирования информации адаптированный на пятизначном уровне национальный вариант данного класса классификации.

Ограниченное число диагнозов из этого раздела классификации, при отсутствии необходимости направлять больного на консультацию в специализированные учреждения, кодируется статистиками амбулаторно-поликлинических учреждений. Это в основном соматоформные расстройства: вегето-сосудистая дистония и нейроциркуляторная дистония. Эти диагнозы в амбулаторно-поликлинической практике чаще других специалистов регистрируют врачи-терапевты, не имеющие достаточного опыта в постановке подобных диагнозов и, как правило, эти диагнозы являются ошибочными. На отдельных территориях России объем данных диагнозов составляет от 20 до 30% от всего объема зарегистрированных данных о заболеваемости.

Во избежание ошибочной постановки указанных выше диагнозов врачам необходимо руководствоваться глоссарием к рубрике F45, определяющей рамки включаемых состояний:

#F45 Соматоформные расстройства

Главной особенностью является повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы. Если у больного имеются какие-либо соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания и жалоб пациента;

а затем глоссарием к подрубрике F45.3, включающей конкретные состояния, подлежащие кодированию:

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Симптоматика, предъявляемая пациентом, подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой систем. Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или систем. Первый тип симптомов - это жалобы, основанные на объективных признаках вегетативного раздражения, таких, как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства относительно возможного нарушения здоровья. Второй тип симптомов - это субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера, такие, как быстротечные боли по всему телу, ощущения жара, тяжести, усталости или вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов.

Кардиальный невроз

Синдром да Косты

Гастроневроз

Нейроциркуляторная астения

Психогенные формы:

- аэрофагии

- кашля

- диареи

- диспепсии

- дизурии

- метеоризма

- икоты

- глубокого и частого дыхания

- учащенного мочеиспускания

- синдрома раздраженного кишечника

- пилороспазма

Вегето-сосудистая дистония

Нейроциркуляторная дистония

Исключены: психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (F54).

Исчерпывающая информация о регистрации и кодировании психических расстройств содержится в адаптированном варианте класса V Международной статистической классификации болезней, подготовленном сотрудниками ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Учитывая направленность адаптированного варианта классификации психических расстройств на углубленный статистический анализ деятельности психиатрической службы страны, его, наряду с МКБ-10, следует рассматривать нормативным статистическим документом для всех лечебно-профилактических учреждений здравоохранения страны.