Приложение N 3. Форма РСРС "Реестр сведений о государственной регистрации смерти"

N п/п

Наименование органа записи актов гражданского состояния, сообщившего сведения о государственной регистрации

Основные сведения об умершем

Место рождения

Сведения о записи акта о смерти

Последнее место жительства

ФИО руководителя органа записи актов гражданского состояния

Дата представления Сведений органом Записи актов гражданского состояния

фамилия

имя

отчество

Пол (м/ж)

дата рождения

дата смерти

Город (сельское поселение,...)

район

Субъект Российской Федерации

Государство (страна)

номер

Дата (число, месяц, год)

Адрес

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Директор

М.П.

Подпись

Расшифровка подписи