Приложение N 1. Форма СРР "Сведения о государственной регистрации рождения"

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Федерального фонда ОМС
от 27 октября 2014 г. N 186

Форма СРР

Сведения
о государственной регистрации рождения

Наименование органа записи актов гражданского состояния

\---------------------------------------------------------------------------------------------------/
Сведения о записи акта о рождении (номер, дата (число, месяц, год)

\---------------------------------------------------------------------------------------------------/
Выдано свидетельство о рождении

Серия \-----------------/ номер \-----------/

Дата выдачи "\---/" \---------------/ \-------/ г.

   Сведения о родившемся

Фамилия \-------------------------------------------------/

Имя \-------------------------------------------------/

Отчество \-------------------------------------------------/

Пол \-/ (м/ж)
" "
Дата рождения \---/ \---------------/ \-------/ г.

Место рождения:

город (сельское поселение...) \-------------------------------------------------/

район \-------------------------------------------------/

субъект Российской Федерации \-------------------------------------------------/

государство (страна) \-------------------------------------------------/

   Сведения о матери

Фамилия \-------------------------------------------------/

Имя \-------------------------------------------------/

Отчество \-------------------------------------------------/

Дата рождения \---/ \---------------/ \-------/ г.

Место жительства:

город (сельское поселение...) \-------------------------------------------------/

район \-------------------------------------------------/

субъект Российской Федерации \-------------------------------------------------/

государство (страна) \-------------------------------------------------/

   Сведения об отце

Фамилия \-------------------------------------------------/

Имя \-------------------------------------------------/

Отчество \-------------------------------------------------/

Дата рождения \---/ \---------------/ \-------/ г.

Место жительства:

город (сельское поселение...) \-------------------------------------------------/

район \-------------------------------------------------/

субъект Российской Федерации \-------------------------------------------------/

государство (страна) \-------------------------------------------------/

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

Подпись

Расшифровка подписи

Дата

М.П.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Назад		Приложение >> N 2. Сведения о государственной регистрации смерти
	Содержание Приказ Федерального фонда ОМС от 27 октября 2014 г. N 186 "Об утверждении перечней сведений о государственной регистрации...