Приложение N 2. Сведения о государственной регистрации смерти

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Федерального фонда ОМС
от 27 октября 2014 г. N 186

Сведения
о государственной регистрации смерти

Наименование органа записи актов гражданского состояния \-------------------------------------------------/

\-------------------------------------------------/

   Сведения об умершем

Фамилия \-------------------------------------------------/

Имя \-------------------------------------------------/

Отчество \-------------------------------------------------/

Пол \-/ (м/ж)
" "
Дата рождения \---/ \---------------/ \-------/ г.

" "
Дата смерти \---/ \---------------/ \-------/ г.

Место рождения:

город (сельское поселение...) \-------------------------------------------------/

район \-------------------------------------------------/

субъект Российской Федерации \-------------------------------------------------/

государство (страна) \-------------------------------------------------/

Последнее
место жительства
город (сельское поселение...) \-------------------------------------------------/

район \-------------------------------------------------/

субъект Российской Федерации \-------------------------------------------------/

государство (страна) \-------------------------------------------------/

Сведения о записи акта о смерти номер, дата (число, месяц, год)

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

Подпись

Расшифровка подписи

Дата

М.П.

   Заполняется территориальным фондом обязательного медицинского страхования

Номер страхового медицинского полиса ОМС \---------------------------/

Специалист

Подпись

Расшифровка подписи

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 1. Форма СРР "Сведения о государственной регистрации рождения"		Приложение >> N 3. Форма РСРС "Реестр сведений о государственной регистрации смерти"
	Содержание Приказ Федерального фонда ОМС от 27 октября 2014 г. N 186 "Об утверждении перечней сведений о государственной регистрации...