Приложение N 2. Инструкция по выявлению больных дизентерией, наблюдению за переболевшими и проведению противоэпидемических мероприятий в очагах

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения СССР
от 3 сентября 1976 г. N 840

Инструкция
по выявлению больных дизентерией, наблюдению за переболевшими и проведению противоэпидемических мероприятий в очагах

I. Обоснование мероприятий

Анализ многолетних данных, характеризующих эффективность мер борьбы с дизентерией, позволяет утверждать, что раннее выявление и изоляция больного приводит к локализации очага инфекции и, как правило, предотвращает передачу ее другому лицу.

Вместе с тем, сложившаяся в 30-х годах практика массового обследования населения по выявлению источников инфекции, увеличивающаяся ежегодно (за последние 5 лет) на 5-8 млн анализов, не влияет на снижение заболеваемости. В среднем по стране при обследовании тысячи человек возбудитель дизентерии обнаруживается у двух из них. При плановых обследованиях персонала предприятий пищевой промышленности и лиц к нему приравненных положительные находки составляли также 0,2%.

Проведение постоянных широких обследований отвлекает специалистов санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений на выполнение непроизводительной, малоэффективной работы, вызывает значительные материальные затраты, создает впечатление о прямой зависимости санитарно-эпидемического благополучия объекта от вовремя осуществленного обследования его персонала.

Многократные бактериологические обследования имеют место также при выписке переболевших дизентерией. При этом минимум трехкратному обследованию подвергаются все лица вне зависимости от характера их работы, а также результатов бактериологического обследования в процессе болезни.

Такая система профилактических мер, рассчитанная на широкое обследование, нуждается в серьезной корректировке. Использование ее в рациональных пределах несомненно создает условия для более эффективной борьбы с этой инфекцией.

II. Выявление больных при обращении за медицинской помощью

При обращении за медицинской помощью больных, подозрительных на заболевание дизентерией, принимаются следующие меры для установления диагноза:

1) проводится опрос и осмотр больного, пальпация толстого кишечника, осмотр стула и отбирается материал для лабораторного исследования;

2) выясняется наличие контакта с больными дизентерией в семье, в детском учреждении, по месту работы и в других местах, собираются данные о характере питания, употреблении воды из случайных водоисточников и др.;

3) в сомнительных случаях проводится консультация с врачом кабинета инфекционных болезней, а при наличии показаний для незамедлительной госпитализации установление диагноза переносится в лечебное учреждение.

Материалом для лабораторных исследований могут служить кал, полученный после естественной дефекации (с обязательным отбором в пробу комочков слизи, гноя и других патологических примесей, но не крови) или с помощью тампонов, рвотные массы и промывные воды желудка. Использование ректальных трубок запрещается.

Сбор испражнений производится в пробирки с глицериновой смесью в количестве, не превышающем 1/3 объема консерванта, а рвотных масс и промывных вод желудка - в стерильную стеклянную посуду. Пробирки с консервантом (глицериновая смесь и другие), а также стерильные стеклянные баночки емкостью 200-250 мл для рвотных масс и промывных вод готовятся в бактериологических лабораториях санитарно-эпидемиологических станций и больниц. В поликлиниках пробирки с консервантом хранятся в холодильнике.

Материал в первые два часа после забора доставляется в бактериологическую лабораторию; при невозможности доставки в указанный срок материал в пробирках с консервантом помещается в холодильник и направляется в лабораторию не позднее 12 часов после взятия.

Копрологический анализ проводится в лабораториях поликлиник и больниц и предусматривает исследования на содержание в кале нейтральных жиров, слизи, лейкоцитов, эритроцитов, а также на наличие яиц гельминтов, простейших и других.

Доставка материала для бактериологического и копрологического исследования производится в жестяных контейнерах, пеналах, биксах и другой таре, исключающей повреждение пробирок.

Материал, посылаемый на исследование в бактериологическую лабораторию, сопровождается специальным направлением, в котором указывается название учреждения, направляющего материал, фамилия, имя, отчество, возраст и адрес обследуемого, дата заболевания, диагноз или эпидемиологические показания к проведению анализа, дата и обязательно точное время забора материала и фамилия лица, производившего забор. В лаборатории обязательно регистрируется точное время доставки материала.

При госпитализации больного в первые часы с момента поступления в больницу, до начала этиотропного лечения, производится забор материала и его последующее исследование в бактериологической лаборатории больницы, а при ее отсутствии в лаборатории санитарно-эпидемиологической станции (СЭС).

При подозрении на токсикоинфекцию забираются рвотные массы. Сбор рвотных масс и промывных вод желудка производится в стерильную стеклянную посуду.

При лечении больного на дому, до начала этиотропного лечения, производится забор материала (испражнений, рвотных масс, промывных вод, которые при каждом заборе помещаются в отдельную пробирку с консервантом) и его дальнейшее исследование в бактериологической лаборатории больницы или СЭС. Забор материала осуществляется персоналом лечебно-профилактических учреждений.

Первичный диагноз заболевания врач (фельдшер) обязан установить на основании клинических симптомов и данных эпиданамнеза, не дожидаясь результатов лабораторных, инструментальных и других методов исследования.

III. Выявление больных среди работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных

К работникам пищевых предприятий и к ним приравненным относятся:

а) работающие в пищевых предприятиях, объектах общественного питания, торговле пищевыми продуктами, молочных кухнях, молочных фермах, молочных заводах и др., непосредственно занятые обработкой, хранением, транспортировкой продуктов питания и выдачей готовой пищи, а также занятые ремонтом инвентаря и оборудования;

б) работники детских и лечебно-профилактических учреждений, занятые непосредственным обслуживанием и питанием детей;

в) работники водопроводных сооружений и лица, ответственные за доставку и хранение питьевой воды.

Лица, поступающие на работу на пищевые и приравненные к ним предприятия и учреждения, подвергаются однократному бактериологическому обследованию. При выделении возбудителей дизентерии и острых кишечных заболеваний поступающий на работу не допускается и направляется на лечение.

Во всех случаях при проведении бактериологического обследования лиц, поступающих на пищевые и приравненные к ним предприятия и учреждения, забор материала должен производиться в смотровых комнатах (или специально приспособленных помещениях) бактериологических лабораторий СЭС. Материал забирается при естественной дефекации или при помощи тампонов для исследования испражнений на кишечную группу и глистные инвазии. Доставка материала для бактериологического исследования самими обследуемыми категорически запрещается.

Ректороманоскопия используется только как метод клинического обследования в больничной и поликлинической практике.

Плановое бактериологическое обследование работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не производится.

Вместо них применяются обследования по эпидпоказаниям. Частота, сроки и кратность обследования, а также контингенты обследуемых определяются эпидемиологом совместно с врачом по гигиене питания на основе глубокого эпидемиологического анализа заболеваемости на обслуживаемой территории, а также санитарно-гигиенического состояния контролируемого объекта. Одновременное обследование всего персонала непосредственно на предприятии или в учреждении проводится без освобождения от работы путем выезда бригады СЭС и поликлиники для забора материала с помощью тампонов.

Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные при общении с больными дизентерией и прочими острыми кишечными заболеваниями по месту жительства или работы подвергаются однократному бактериологическому обследованию без освобождения от работы. При положительном результате анализа отстраняются от работы и подвергаются лечению. В случае оставления больного или бактерионосителя, контактирующего с работником пищевого предприятия или лица к ним приравненного, для лечения на дому за этими контактными устанавливается медицинское наблюдение по месту работы.

При появлении множественных заболеваний среди персонала пищевого объекта, а также в случае подозрения на зараженность выпускаемой продукции, - проводится однократное и одномоментное (1-2 дня) бактериологическое обследование персонала предприятия. Предприятие (цех), продукция которого подозревается как причина вспышки, закрывается до устранения санитарно-технических нарушений.

IV. Выявление больных среди детей детских дошкольных учреждений

Прием детей в детские коллективы производится без бактериологического обследования при наличии справки от врача-педиатра о состоянии здоровья.

Выявление больных и бактерионосителей среди детей, посещающих детские учреждения, должно основываться на ежедневном тщательном контроле характера стула и его кратности (с обязательной регистрацией результатов в специальном табеле). При утреннем приеме ребенка необходимо проводить опрос родителей об общем состоянии ребенка, характере стула, имевших место рвоте, тошноте или болях в животе. Дети с дисфункцией кишечника или имеющие стул с патологическими примесями (слизь, гной, кровь), а также с жалобами, характерными для кишечных заболеваний, немедленно изолируются и передаются под наблюдение участкового педиатра. В детском учреждении у выявленного больного материал для бактериологического исследования сразу же должен забираться медицинскими работниками этого учреждения. Больной при наличии показаний госпитализируется.

Лечение детей в детском учреждении категорически запрещается. Дети, посещающие детские дошкольные учреждения и проживающие в семье или квартире, где имеются больные дизентерией и прочими кишечными заболеваниями, допускаются в детские организованные коллективы без бактериологического обследования и подвергаются только медицинскому наблюдению.

В учреждении за длительно отсутствующими детьми, а также за ребенком, общавшимся с больным (или бактерионосителем) в течение недели со времени последнего общения с источником инфекции устанавливается медицинское наблюдение, особое внимание должно обращаться на частоту и характер стула. При появлении дисфункции кишечника или подозрении на кишечную инфекцию ребенок изолируется.

После его удаления в детском учреждении за оставшимися детьми проводится медицинское наблюдение. При обнаружении новых заболеваний, проводится однократное бактериологическое обследование всех детей и персонала группы. При одномоментном появлении заболеваний в нескольких группах учреждения обследуется бактериологически персонал пищеблока и групп, кратность обследования определяется эпидемиологом. В период проведения обследования и в течение 7 дней после изоляции последнего больного или бактерионосителя прием новых детей, перевод детей из группы в группу, а также в другие детские учреждения возможен по разрешению эпидемиолога. За детьми и персоналом устанавливается строгое медицинское наблюдение с двукратным измерением температуры у детей и персонала в начале и конце дня и осмотром стула детей.

Прием детей, возвращающихся в детское учреждение после любого перенесенного заболевания или длительного (5 дней и более) отсутствия, разрешается только при наличии справки от врача детской поликлиники или стационара с указанием диагноза болезни или причины отсутствия.

V. Порядок обслуживания больных и проведение противоэпидемических мероприятий в очагах

1. Госпитализация

Госпитализация больного или оставление его на дому решается врачом, выявившим больного, при установлении первичного диагноза. При оставлении больного на дому ставится в известность СЭС. Оставление больных легкими формами острых кишечных заболеваний разрешается при условии обеспечения им качественной медицинской помощи, наблюдения и лабораторного обследования.

Госпитализации в обязательном порядке подлежат больные по следующим клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Клинические показания для обязательной госпитализации:

а) все тяжелые и среднетяжелые формы острых кишечных заболеваний;

б) острые кишечные заболевания у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц.

Эпидемиологические показания для госпитализации:

а) острые кишечные заболевания или выделение возбудителя дизентерии у работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных;

б) госпитализация является обязательной во всех случаях, когда соблюдение необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного невозможно, а также при нарушении режима.

Больные госпитализируются в специализированные дизентерийные или соответствующие отделения больниц.

При оформлении направления на госпитализацию врач поликлиники обязан указать в нем диагноз и дату начала заболевания, основные клинические проявления и данные о проведенном обследовании и лечении. Бактерионосители, которые не относятся к группе работников пищевых предприятий и лицам, к ним приравненным, госпитализации не подлежат.

В случае оставления больного на дому, ему назначается лечение, а в квартире проводится разъяснительная работа о порядке ухода за ним и правилах дезинфекции. В поликлиниках, имеющих в своем составе кабинеты инфекционных заболеваний, назначения консультируются.

Лечение взрослых на дому проводится при консультации инфекциониста поликлиники до купирования острых проявлений болезни (прекращения поноса, установление нормальной температуры и т.д.), но завершаются не ранее 5-го дня с начала лечения. Часть необходимых лечебных процедур и дополнительное обследование взрослых больных, после указанного срока, может проводиться в поликлинике.

Дети, оставленные для лечения на дому, наблюдаются участковым педиатром до выздоровления.

Больным дизентерией при лечении на дому в соответствии с приказом Министра здравоохранения СССР N 438 от 16.XI.63 г. медикаменты выдаются бесплатно.

2. Эпидемиологическое обследование и мероприятия при оставлении больного дома

Эпидемиологическое обследование в квартирных очагах для повышения его качества проводится при наличии заболевших, отнесенных к работникам пищевых предприятий и лицам к ним приравненным. В остальных случаях необходимость осуществления его определяется эпидемиологом.

При появлении острых кишечных заболеваний в детских учреждениях и среди работников пищевых предприятий и приравненных к ним лиц, эпидемиологическое обследование обязательно проводится врачами-эпидемиологами. В случае возникновения групповых заболеваний для проведения эпидемиологического обследования необходимо привлекать специалистов по гигиене питания, школьной и коммунальной гигиене и лабораторных работников.

Задачами эпидемиологического обследования являются: выяснение условий, способствующих появлению и распространению заболеваний (бытовые условия, состояние водоснабжения, место приобретения, особенности приготовления и хранения продуктов питания и т.д.); выявление источников инфекции; определение границ очага и проведение эпидемиологически обоснованных мероприятий по его ограничению и ликвидации. При эпидемиологическом обследовании у лиц, отнесенных к работникам пищевых предприятий и приравненных к ним, обязательно медицинскими работниками СЭС забирается материал для исследования на бактерионосительство.

За лицами, находившимися в контакте с больными, устанавливается семидневное медицинское наблюдение для выявления повторных заболеваний в очаге. С этой целью медицинскими работниками поликлиник и детских дошкольных учреждений осуществляется осмотр общавшихся с больным и медицинское наблюдение (термометрия, осмотр стула, пальпация кишечника и т.д.).

Фагирование лиц, общавшихся с больным, не проводится. В период максимального сезонного подъема заболеваемости на обслуживаемой территории дизентерийный бактериофаг применяется только с профилактической целью в неблагополучных по заболеваемости детских дошкольных учреждениях. Оптимальной схемой применения препарата является ежедневное фагирование в период переформирования учреждения с максимальным охватом персонала и детей, в т.ч. и временно отсутствующих. Детям, которые не могут проглотить таблетку, препарат выдается раздробленным под защитой 20 мл 1% раствора питьевой соды. Детям в возрасте от 1 года до 3-х лет на прием выдается 1 таблетка, старше 3-х лет и взрослым - 2 таблетки бактериофага.

При оставлении больного для лечения на дому в течение всего периода болезни в квартире проводится текущая дезинфекция, которая осуществляется силами населения под руководством медицинских работников*.

В очаге по требованию СЭС проводятся необходимые санитарно-профилактические мероприятия (благоустройство колодцев, строительство и ремонт туалетов, мусоросборников, истребление мух и др.) и осуществляется санитарно-просветительная работа.

В случае поздней госпитализации противоэпидемические мероприятия осуществляются также и по месту работы (учебы, постоянного или временного пребывания) больного и касаются лиц, общавшихся с ним, а также общих санитарно-бытовых установок, использованных перед заболеванием.

Все сведения об очаге, охваченном эпидемиологическим обследованием, и проведенных противоэпидемических мероприятиях заносятся в карту эпидемиологического обследования очага кишечного инфекционного заболевания (учетная форма N 171).

С целью предупреждения пищевых вспышек дизентерии в детских дошкольных учреждениях в период сезонного подъема заболеваемости СЭС особенно тщательно контролирует термическую обработку молока и молочных продуктов (сметана, творог), а также условия и время хранения их перед употреблением.

В детских дошкольных учреждениях и пионерских лагерях, на предприятиях общественного питания устанавливается строжайший контроль за приготовлением, хранением и сроками реализации скоропортящихся продуктов (молочные блюда, компоты, салаты, винегреты и др.).

Проводятся также противомушиные мероприятия.

Для повышения качества эпидемиологического анализа заболеваемости дизентерией СЭС должна располагать:

- схемами системы водоснабжения и канализации на обслуживаемой территории;

- схемой снабжения отдельных объектов пищевыми продуктами, в первую очередь молоком и молочными продуктами, с точным указанием ассортимента и изготовителя;

- результатами типирования выделенных возбудителей;

- данными лабораторного исследования воды, пищевых продуктов и других объектов;

- материалами об авариях на водопроводных и канализационных сетях;

- результатами санитарного контроля за пищевыми объектами и детскими дошкольными учреждениями;

- сведениями о миграции населения и др. материалами.

VI. Порядок выписки, допуска на работу (учебу) и в детские дошкольные учреждения и организация диспансерного наблюдения за переболевшими

1. Порядок выписки из стационара и после лечения на дому

Больные, перенесшие острые кишечные заболевания без бактериологически подтвержденного диагноза, лечившиеся в больнице или дома, выписываются не ранее трех дней после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры.

Лица, имеющие непосредственное отношение к производству продуктов питания, их хранению, транспортировке и реализации и приравненные к ним, при соблюдении перечисленных условий обязательно подвергаются контрольному однократному бактериологическому обследованию, проводимому не ранее двух дней после окончания лечения. Выписываются только при отрицательном результате обследования.

Больные, перенесшие дизентерию, подтвержденную бактериологически, лечившиеся в больнице или дома, выписываются не ранее трех дней после нормализации стула и температуры и обязательного однократного отрицательного контрольного бактериологического обследования, проведенного не ранее двух дней после окончания лечения.

Все лица, занимающиеся производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также к ним приравненные, выписываются при этих условиях только после двукратного отрицательного бактериологического обследования, проведенного не ранее двух дней после окончания лечения.

Дети младшего возраста, посещающие и не посещающие дошкольные детские учреждения, выписываются после перенесенной дизентерии не ранее трех дней после нормализации стула, температуры, а также однократного отрицательного бактериологического обследования, проведенного не ранее двух дней после окончания лечения.

При хронической дизентерии выписка производится после стихания обострения, исчезновения токсикоза, стойкой, в течение 10 дней нормализации стула и отрицательного результата однократного бактериологического обследования, проведенного не ранее двух дней после окончания лечения.

При выписке выздоровевшего врач обязан оформить и передать в поликлинику выписку из истории болезни, включающую клинический и бактериологический диагнозы заболевания, данные о проведенном лечении, результаты всех исследований и клиническую характеристику пациента к моменту выписки.

2. Порядок допуска переболевших на работу, в детские дошкольные и школьные учреждения

Лица, занимающиеся производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также к ним приравненные, допускаются к исполнению своих обязанностей на основании справки врача стационара о выздоровлении, без дополнительного бактериологического обследования.

В случае положительного результата бактериологического обследования, проведенного в стационаре перед выпиской, таким лицам продолжают лечение. Положительные результаты повторного контрольного обследования, проведенного после окончания назначенного лечения, определяют необходимость установления за такими пациентами диспансерного наблюдения, периодического бактериологического обследования их и перевода на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания.

В случае, если у таких лиц обнаружение возбудителя дизентерии продолжается более трех месяцев после перенесенного заболевания, то решением консилиума (врачами инфекционистом, терапевтом и эпидемиологом) они как больные хронической формой дизентерии переводятся на работу, не связанную с продуктами питания.

Дети, посещающие детские дошкольные учреждения, и дети из специализированных санаториев, выписанные из больницы, а также дети, лечившиеся на дому, допускаются в коллективы после клинического выздоровления. При этом за ними на протяжении месяца устанавливается наблюдение с целью своевременного обнаружения возможного расстройства кишечника.

Дети из детских домов и школ-интернатов допускаются в коллективы по выздоровлении, но в течение 2-х месяцев после перенесенного заболевания им запрещаются дежурства по пищеблоку.

Дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормализации стула в течение 5 дней, хорошем общем состоянии и нормальной температуре.

3. Диспансерное наблюдение за переболевшими

Диспансерному наблюдению подлежат лица, имеющие непосредственное отношение к производству, хранению, транспортировке и реализации продуктов питания и к ним приравненные переболевшие дизентерией с установленным видом возбудителя и бактерионосители. Из остальных групп населения наблюдением охватываются только больные хронической дизентерией и лица с длительно неустойчивым стулом, относящиеся к работникам пищевых предприятий и лицам к ним приравненным.

Устанавливается следующий порядок и сроки диспансерного наблюдения:

а) лица, страдающие хронической дизентерией, подтвержденной выделением возбудителя, бактерионосители, длительно выделяющие возбудителя, подлежат наблюдению в течение 3-х месяцев с ежемесячным осмотром инфекционистом поликлиники или участковым врачом (детей - участковым педиатром); бактериологические обследования перечисленных контингентов проводятся один раз в месяц.

В эти же сроки проводится обследование лиц, длительно страдающих неустойчивым стулом;

б) работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, после выписки на работу остаются на диспансерном наблюдении в течение 3 месяцев. В этот период они ежемесячно осматриваются врачом кабинета инфекционных заболеваний или участковым врачом и 1 раз в месяц подвергаются бактериологическому обследованию.

Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, страдающие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6-ти месяцев с ежемесячным бактериологическим обследованием. По истечении этого срока, в случае полного клинического выздоровления эти лица могут быть допущены на работу по специальности;

в) во всех случаях длительного бактерионосительства этим лицам проводится клиническое обследование и повторное лечение до выздоровления.

Материал для бактериологического исследования в период диспансерного наблюдения забирается медицинскими работниками лечебных учреждений.

Приведенные выше сроки диспансерного наблюдения за различными категориями переболевших нужно считать ориентировочными. В каждом отдельном случае они должны назначаться специально для каждого наблюдаемого. В частности, неудовлетворительные санитарно-гигиенические бытовые условия, наличие в семье или квартире повторных заболеваний и больного хронической дизентерией должны служить основанием для удлинения срока наблюдения.

По окончании установленного срока наблюдения, выполнения всех предусмотренных исследований, при условии полного клинического выздоровления наблюдаемого и эпидемического благополучия в окружении, наблюдаемый снимается с учета.

Перед снятием с учета переболевшего дизентерией и другими острыми кишечными заболеваниями лечащим врачом составляется краткий эпикриз, в котором указываются проведенные как лечебные, так и противоэпидемические мероприятия.

Снятие с учета осуществляется в порядке комиссионного решения инфекциониста поликлиники или участкового врача совместно с эпидемиологом. Решение комиссии фиксируется специальной записью в документации наблюдаемого (ф. N 25 и 112).

VII. Организация регистрации, учета и сигнализации об острых кишечных заболеваниях

Все данные о больном острыми кишечными заболеваниями вносятся в амбулаторную карту больного (ф. N 25) или историю развития ребенка (ф. N 112), каждый случай заболевания в обязательном порядке регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний в поликлинике (ф. N 60-леч.).

На все случаи диагностированной или подозреваемой дизентерии, а также на все остальные формы острых кишечных заболеваний и случаи бактерионосительства врач обязан заполнить и направить в СЭС экстренное извещение (учетная форма N 58).

Все сведения, полученные СЭС, регистрируются в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. N 60 СЭС).

Данные диспансерного наблюдения за переболевшими регистрируются в контрольной карте (ф. N 30-а).

Внеочередные донесения о возникших групповых кишечных заболеваниях в соответствии с существующими положениями немедленно направляются городскими, районными отделами здравоохранения (районными больницами) вышестоящему органу здравоохранения и далее по инстанции до Министерства здравоохранения СССР.

По окончании вспышки в Министерство здравоохранения СССР представляется развернутое донесение, в котором обязательно излагается: динамика заболеваемости по дням за месяц до вспышки и во время ее, распределение заболевших по возрастным и другим группам населения; характеристика источника и путей передачи инфекции; данные о результатах бактериологических исследований различных объектов внешней среды, результаты внутривидового типирования возбудителей, выделенных у заболевших, из пищевых продуктов и других объектов, заключение о причинах возникновения вспышки, данные о проведенных мероприятиях.