Инструкция по диагностике и лечению осложнений, возникающих после прививки оспенной вакцины (утв. Главным санитарно-эпидемиологическим управлением Министерства здравоохранения СССР 27 ноября 1965 г N 559-65)

2. Характер поствакцинальных осложнений

Осложнения после прививки оспенной вакцины можно разделить на три основные группы:

1. Осложнения, сопровождающиеся кожными проявлениями.

2. Осложнения со стороны центральной нервной системы.

3. Обострение в результате прививки имевшегося у привитого соматического заболевания (в основном, прививки при противопоказаниях).

Краткое описание некоторых поствакцинальных осложнений приводится ниже.

Генерализованная вакцина - осложнение, возникающее в результате размножения вируса в месте инокуляции и гематогенного распространения его. Наблюдается спустя 8 - 10 дней после прививки. Характеризуется появлением вакцинальных элементов на значительной части кожной поверхности. Оспины отличаются от прививочных более быстрым развитием и не оставляют после себя рубцов. Общее состояние больного обычно удовлетворительное, прогноз благоприятный, но иногда осложнение протекает с выраженной интоксикацией, высокой температурой.

Гангренозная (прогрессирующая) вакцина.

Осложнение характеризуется постепенным распространением кожных элементов в месте инокуляции, их некротическим типом, а также образованием оспин на различных участках тела. Оспины сильно варьируют как по величине, так и по стадии развития. Тенденция к обратному развитию элементов выражена очень слабо, имеется наклонность к некротизации пораженных участков. Эта форма поствакцинального осложнения отличается затяжным течением (обычно от нескольких недель до нескольких месяцев) и без специфического лечения нередко заканчивается летальным исходом.

Вакцинальная экзема.

Осложнение возникает при вакцинации лиц (чаще всего детей), больных экземой или при контакте таких лиц с недавно привитыми. Осложнение проявляется в резком ухудшении течения основного заболевания. Кожа на пораженных участках становится отечной, гиперемированной. По краям пораженного участка появляются отдельные везикулы, которые затем сливаются, образуя язвы. Отделяемое язв серозное вначале, вскоре становится гнойным. Кожа принимает характерный вид пчелиных сот. Развитие осложнения сопровождается значительным ухудшением общего состояния (высокая температура и т.д.) и нередко приводит к смерти.

Аутоинокуляция вакцины.

Вакцинальный процесс, развивающийся в результате механического переноса вируса с места прививки на любые участки кожи и слизистых оболочек.

Аллергические сыпи отличаются от генерализованной вакцины более легким течением. Сыпь обычно бывает пятнистой или папулезной и быстро (в течение 3-4 дней) подвергается обратному развитию. Переход в стадию везикул и пустул не наблюдается.

Осложнение, как правило, протекает легко и не требует специального вмешательства.

Поствакцинальный энцефалит и менинго-энцефалит.

Осложнение чаще наблюдается при первичной вакцинации. Начинается оно, как правило, через 8 - 12 дней после прививки, реже - в более поздние сроки. У детей обычно заболевание развивается остро: с высокой температурой, судорогами, потерей сознания и рвотой. Судороги могут быть общими или локальными, кратковременными или длительными. Возможны также очаговые поражения со стороны нервной системы, чаще в виде двигательных нарушений по типу моно- и гемипарезов.

Течение болезни может быть благоприятным, с улучшением общего состояния и исчезновением неврологической симптоматики. У части больных возможны стойкие двигательные нарушения, с последующей психофизической задержкой развития. В отдельных случаях могут быть смертельные исходы, иногда имеет место поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров с явлениями отека и набухания головного мозга.

Полирадикулоневриты - характеризуются появлением слабости, болей в руках и ногах, ограничением подвижности в них; часто наблюдаются дистальные нарушения чувствительности, арефлексия, гипотрофия мышц, иногда - менингеальный синдром.

Прогноз благоприятный.

Обострение соматических заболеваний.

Под влиянием вакцинации могут обостряться: сердечно-сосудистые заболевания (пороки сердца, гипертония и др.), заболевания крови (лейкемия, лейкоз, гемофилия и т.д.), Нефриты и нефрозы, заболевания печени, кожи, нервной и эндокринной системы, желудочно-кишечные и хронические инфекционные заболевания. В ряде случаев инфекционные заболевания, возникающие на фоне вакцинации, принимают бурное и тяжелое течение.

3. Лечение поствакцинальных осложнений

В настоящее время уже доказано, что во многих случаях поствакцинальных осложнений эффективным лечебным средством является гамма-глобулин с повышенным содержанием противооспенных антител. Препарат представляет собой 10% раствор (в физиологическом растворе) гамма-глобулиновой фракции сывороток людей, недавно вакцинированных против оспы, и содержит повышенные титры противооспенных антител.

Применение этого гамма-глобулина показано при осложнениях с кожными проявлениями (генерализованной вакцине, вакцинальной экземе, гангренозной вакцине и др.), а также при поствакцинальном энцефалите. Препарат вводится в дозе 0,5 - 1 мл на кг веса.

В зависимости от клинического течения заболевания введение препарата может повторяться в течение нескольких дней до наступления явного улучшения. Указанную дозу можно разделить на несколько инъекций в день. Противопоказаний к применению гамма-глобулина не имеется.

Основные сведения о гамма-глобулине с повышенным содержанием противооспенных антител и правилах его применения даны в приложении N 1.

При поствакцинальных энцефалитах лечение назначают в зависимости от фазы заболевания.

В остром периоде заболевания рекомендуется:

1. Дегидратационная терапия - введение сернокислой магнезии, глюкозы с аскорбиновой кислотой.

25% раствор сернокислой магнезии вводят внутримышечно из расчета 0,2 мл на 1 кг веса ребенка.

40% раствор глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты вводят внутривенно по 10 - 20 мл в зависимости от возраста, одномоментно, в течение первых 10 - 15 дней, учитывая состояние больного.

2. Десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия гормонами (преднизолоном, кортизоном).

Преднизолон назначают внутрь из расчета 1-2 мг на 1 кг веса ребенка в сутки, в 4 приема (4 разовых дозы).

Через 10 - 14 дней суточную дозу уменьшают до 3-х разовых доз, а в дальнейшем суточную дозу уменьшают до 2-х и 1 разовых доз.

В случаях частой рвоты или невозможности глотания назначают кортизон внутримышечно из расчета 5 - 5,5 мг на 1 кг веса в сутки с постепенным снижением суточной дозы. Для взрослых суточная доза преднизолона - 80 - 100 мг; кортизона - 300 - 400 мг. Из других средств десенсибилизирующей терапии применяют димедрол, пипольфен, супростин в дозировках, соответствующих возрасту сольного.

3. Противосудорожная терапия

а) аминазин 2,5% раствор по 0,1 на 1 год жизни ребенка в 2,0 мл 0,25% новокаина подкожно 1-2 раза в день;

б) люминал 0,01 на 1 год жизни ребенка;

в) хлоралгидрат в виде клизмы из расчета 0,1 - 0,15 до 2-х лет; 0,2 - 0,3 с 2-х до 7 лет; 0,3 - 0,5 с 8 до 14 лет.

4. Кислородотерапия.

На 2-ой неделе болезни подключается отдельными курсами стимулирующая терапия, чередуя:

а) дибазол 0,001 на 1 год жизни внутрь 1 раз в сутки в течение 30 дней;

б) прозерин 0,05% р-р - 0,1 на 1 год жизни внутримышечно 1 раз в сутки в течение 20 дней;

в) галантамин 0,25 р-р - 0,1 на 1 год жизни внутримышечно 1 раз в сутки в течение 20 дней.

Эти препараты нужно применять в комбинации с витаминами , глютаминовом кислотой, препаратами кальция в возрастных дозировках, массажем и лечебной гимнастикой.

В случае присоединения вторичной инфекции рекомендуется применение антибиотиков.

4. Вирусологическое, серологическое и патоморфологическое обследование поствакцинальных осложнений

1. Осложнения с кожными проявлениями. Диагноз может быть поставлен на основании характерной клинической картины. В неясных случаях производят вирусологическое и серологическое исследования.

В качестве материала для вирусологического исследования могут служить:

а) содержимое кожных элементов (везикулярная, пустулезная жидкость, корки);

б) если заболевание закончилось летально, при аутопсии берут содержимое кожных элементов, кровь из сердца, кусочки легкого и селезенки и др. внутренних органов с макроскопически видимыми поражениями.

Пробы для вирусологического исследования должны быть взяты стерильными инструментами, отдельными для каждого вида материала.

Собранный материал помещают в стерильные пробирки или ампулы. Ампулы запаивают, а пробирки закрывают резиновыми пробками и заливают парафином или заклеивают лейкопластырем.

Методы взятия материала и вирусологических исследований см. в инструкции по лабораторной диагностике оспы.

Вирусологическое исследование должно включать выделение и идентификацию выделенного агента.

Работа по вирусологическому обследованию случаев поствакцинальных осложнений проводится вирусологическими лабораториями и отделами особо опасных инфекций, где должны быть специально подготовленные сотрудники.

Для серологических исследований получают сыворотку крови по возможности в динамике: в начале, в середине заболевания и в период выздоровления. Сыворотку исследуют в реакции торможения гемагглютинации или нейтрализации на куриных эмбрионах (методики см. в инструкции по лабораторной диагностике натуральной оспы и приложении N 2).

Результаты вирусологического и серологического исследования высылают во Всесоюзный центр по профилактике оспы.

2. Осложнения со стороны нервной системы.

Диагноз поствакцинального энцефалита ставят, главным образом, на основании клинической картины и патоморфологических исследований.

Данные вирусологического и серологического обследования при этой форме осложнений имеют вспомогательное значение.

Прижизненно вирусологическому исследованию подлежит спинномозговая жидкость, посмертно - мозг. Вскрытие черепной коробки и взятие мозга производят до общего вскрытия. Извлеченный мозг помещают на отдельный столик и берут пробы, дублируя каждую, из полушарий, продолговатого мозга, мозжечка и спинного мозга. Каждую пробу необходимо брать отдельными стерильными инструментами и помещать в стерильные банки с притертыми или резиновыми пробками.

Патоморфологическому исследованию подлежат: участки коры больших полушарий мозга подкоркового слоя лобной и теменной области, варолиева моста, продолговатого и спинного мозга, а также кусочки сердца, легких, печени, почек, селезенки, зобной железы и подмышечные лимфатические узлы, регионарные к месту вакцинации.

Материал для гистологического исследования должен быть взят после взятия такового для вирусологического исследования, помещен в 10% нейтральный формалин.

Пробы для вирусологического, гистологического исследования и сыворотка для серологического анализа в случаях с симптомами поражения центральной нервной системы должны быть присланы во Всесоюзный центр по профилактике оспы с нарочным или авиабандеролью.

Помимо указанных выше исследований, при всех видах осложнений, рекомендуется проводить электрофоретическое исследование сыворотки больного с обращением особого внимания на количественное содержание гамма-глобулина и других глобулиновых фракций, а также определение группы крови.

5. Учет и анализ поствакцинальных осложнений

В случае возникновения у привитых поствакцинальных осложнений (за исключением легко протекающих случаев аутоинокуляции вакцины, добавочных оспин на месте прививки и аллергических сыпей) и обострения ранее имевшихся заболеваний, больные подлежат госпитализации в соответствующие лечебные учреждения.

Учету подлежат все случаи поствакцинальных осложнений.

При возникновении наиболее тяжелых осложнений (генерализованная, гангренозная вакцина, вакцинальная экзема, поствакцинальный энцефалит, менингоэнцефалит и другие осложнения со стороны нервной системы, тяжело протекающие под влиянием прививки обострения соматических заболеваний: кроветворных органов, почек, сердечно-сосудистой, эндокринной системы и других; случаи тяжелого течения инфекционных заболеваний, возникающих на фоне вакцинации или обострения хронических инфекций) необходимо сообщать в институт-изготовитель, Министерство здравоохранения СССР (Главное санитарно-эпидемиологическое управление), Всесоюзный оспенный центр Московского научно-исследовательского института вирусных препаратов по адресу: Москва, Ж-88, 1-ая Дубровская улица, дом 15 и Государственный контрольный институт медицинских препаратов им. Тарасевича (Москва, Сивцев Вражек, дом 41).

Копии истории болезни следует направлять во Всесоюзный центр по профилактике оспы.

В копии истории болезни должны быть указаны:

1. Фамилия, имя

2. Возраст

3. Пол

4. Адрес

5. Дата противооспенной прививки

6. Дата заболевания (осложнения).

7. Лечебное учреждение.

8. Дата госпитализации.

9. Общий характер осложнения (особенности течения, общее состояние, наличие кожных поражений и их динамика, симптомы поражения нервной системы).

10. Первичная вакцинация или ревакцинация (которая по счету).

11. Количество сделанных надрезов из них с положительным результатом.

12. Характер местной реакции (нормальная вакцинальная пустула, модифицированная, наличие добавочных пустул и пр.).

13. Общая реакция.

14. Оспенная вакцина, использованная для прививки (N серии, контрольный номер, дата выпуска, институт, изготовивший вакцину).

15. Ранее перенесенные заболевания.

16. Сопутствующие заболевания.

17. Исход заболевания (в случае выздоровления - на какой день, имеются ли остаточные явления. При летальном исходе указать дату смерти, патологоанатомический диагноз, кратко данные аутопсии, результаты патогистологического исследования).

18. Примененная терапия (введение специфического гамма-глобулина, его дозировка и пр.).

В копии истории болезни следует указать все, что по мнению врача является существенным, но не учтено в перечисленных пунктах.

При анализе каждого случая существенное значение имеет тщательно собранный анамнез. Так, например, при осложнениях с кожными проявлениями важно точно установить и подробно указать в истории болезни предшествовавшие кожные заболевания (экзема, псориаз и др., отметить имели ли место кожные поражения другого происхождения - ожоги и пр.), а также аллергические реакции, проявления экссудативного диатеза, лекарственной болезни, различного типа идиосинкразии. В тех случаях, когда у вакцинированного ребенка развивается инфекционное заболевание, принимающее тяжелое течение, описать особенности течения этого заболевания. При осложнениях со стороны центральной нервной системы в истории болезни должны быть точно отмечены предшествовавшие заболевания или травмы нервной системы, а также наследственная отягощенность в отношении заболеваний центральной нервной системы. Помимо этого в истории болезни должны быть отмечены перенесенные инфекционные заболевания и характер их течения (например, наклонность к рецидивам и пр.).

В случае, когда прививка дала отрицательные результаты и ее пришлось делать повторно, это обстоятельство должно быть обязательно оговорено.

Развитие самого осложнения должно быть описано в хронологическом порядке с обращением внимания на характеристику (размер, форма, характер, динамика) кожных элементов и общую реакцию больного.

Приложения: 1. Наставление по применению гамма-глобулина из сыворотки человека, содержащего повышенные титры противооспенных антител.

2. Методика исследования вируснейтрализующих противооспенных антител.

Начальник Главного санитарно-эпидемиологического управления Министерства здравоохранения СССР

П. Лярский