Приложение N 2. Акт отбора проб (образцов)

Приложение N 2

Торгово-промышленная палата СССР
Палата, отделение

Адрес:                                                           Заявки:

                                                                 Бухгал.:

_________________________________________________________________________

                                               к акту экспертизы N ______

АКТ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

1. Дата составления _______________ 2. Место составления ________________

3. Акт составлен экспертом ______________________________________________

     Экспертиза проведена с участием представителей: ____________________

Организация	Должность	Фамилия и инициалы

4. Наименование товара __________________________________________________

5. Страна и поставщик товара ____________________________________________

6. Жел.-дор. накладн. (коносам.) N ________________ Вагон N _____________

7. Дата отгрузки товара __________ 8. Дата поступления товара ___________

а) на станцию назначения ___________ б) на склад получателя _____________

9. Количество:       а) мест ______________ б) масса брутто _____________

                                                      нетто _____________

10. Вид упаковки ________________________________________________________

     Составлен  настоящий  акт  в том, что "  " ________ 198 г.  отобраны

пробы (образцы) для _____________________________________________________

                                цель отбора проб (образцов)

     NN мест, из которых изъяты пробы (образцы) _________________________

_________________________________________________________________________

11. Пробы (образцы) отобраны в соответствии (ГОСТ, ТУ и т.п.) ___________

_________________________________________________________________________

12. Способ  отбора  проб  (образцов),  количество  товара,  изъятого  для

изготовления проб, число проб и их масса (размер) в отдельности _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Пробы (образцы) помещены ____________________________________________

и опечатаны _____________________________________________________________

опломбированы ___________________________________________________________

14. Отобранные пробы (образцы) направлены: ______________________________

_________________________________________________________________________

     ПРИМЕЧАНИЕ: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эксперт _________________________ Представители _________________________