Приложение N 1. Форма заявления о выплате пособия на обустройство участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Федеральной
миграционной службы
от 10 октября 2014 г. N 555

           Форма заявления о выплате пособия на обустройство

      участникам Государственной программы по оказанию содействия

   добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

              проживающих за рубежом, и членам их семей

                              Руководителю (начальнику) ________________

                              __________________________________________

                                  (наименование территориального

                                        органа ФМС России)

                              ОТ _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество*(полностью)

                              __________________________________________

                                      лица, подающего заявление)

                              являющегося ______________________________

                                            (статус лица, подающего

                                              заявление: участник

                                            Государственной программы/

                              __________________________________________

                                член семьи участника Государственной

                                              программы/

                              __________________________________________

                                 законный представитель члена семьи

                                 участника Государственной программы

                                             (попечитель)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выплате пособия на обустройство участникам Государственной программы

 по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

    соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей**

регистрационный N ________________________________ от "__"____________г.

     Прошу выплатить пособие на обустройство в размере _________________

________________________________________________________________ рублей.

                      (сумма цифрами и прописью)

     В целях  получения пособия  на обустройство о лицах,  включенных  в

свидетельство участника Государственной программы и  намеренных получить

пособие на обустройство, сообщаю следующие сведения:

1. Сведения об участнике Государственной программы

1.1. Фамилия, имя, отчество* (полностью) _______________________________

________________________________________________________________________

1.2.Число, месяц, год рождения _________________________________________

1.3.Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

серия ________________ N ______________ когда и кем выдан ______________

________________________________________________________________________

1.4. С "_____" ______________________________ поставлен на учет по месту

пребывания/зарегистрирован  по  месту  жительства  (нужное  подчеркнуть)

по адресу:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Примечание:  При  подаче  заявления  о  выплате  пособия на обустройство

членом    семьи    участника    Государственной    программы   (законным

представителем  члена  семьи  (попечителя)   участника   Государственной

программы) графы 1.2 - 1.4 не заполняются.

2. Сведения  о   членах  семьи  участника   Государственной   программы,

намеренных получить пособие на обустройство

N п/п	Фамилия, имя, отчество* (полностью)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан)	Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства с указанием адреса

3. Свидетельство участника Государственной программы N _________________

когда и кем выдано _____________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации _____________________________________

Расчетный счет _________________________________________________________

Корреспондентский счет _________________________________________________

БИК ____________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

N счета ________________________________________________________________

5. Сведения о документах, подтверждающих обстоятельства,  препятствующие

участнику Государственной  программы обратиться в территориальный  орган

ФМС  России  с  заявлением  о  выплате  пособия  на  обустройство  лично

________________________________________________________________________

     (заполняется при обращении с заявлением о выплате пособия на

________________________________________________________________________

     обустройство законного представителя участника Государственной

  программы, члена семьи участника Государственной программы, законного

           представителя члена семьи участника Государственной

                        программы (попечителя))

"____"_________________20__г.       __________________________________

   (дата подачи заявления)           (подпись заявителя проставляется

                                      в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__"________20__г.

Правильность  заполнения  заявления  и  наличие  необходимых  документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_____________________________________  _________  _____________________

(должность уполномоченного сотрудника  (подпись)   (фамилия, инициалы)

 территориального органа ФМС России,

        принявшего документы)

_____________________________

* "Отчество" - при наличии.

** Далее - "пособие на обустройство", "Государственная программа" соответственно.