Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения г. Москвы и Департамента здравоохранения г. Москвы от 10 июня 2015 г. N 514/491 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 10 июня 2015 г.)

                                   Руководителю _________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                   ______________________________________

                                             (ФИО руководителя)

                                   от __________________________________,

                                          (ФИО медицинского работника)

                                   дата рождения _______________________,

                                                    (дата, месяц, год)

                                   Адрес места жительства _______________

                                   ______________________________________

                                   паспорт, иной документ, удостоверяющий

                                   личность _____________________________

                                   выдан ________________________________

                                                    (кем, когда)

                                   код подразделения ____________________

                                   контактный телефон ___________________

                                   (моб./дом.) __________________________

                                   адрес электронной почты ______________

                                   ______________________________________

                               Заявление

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу    предоставить    мне    единовременную  денежную  выплату  в

соответствии    с    постановлением  Правительства  Москвы  от  25 ноября

2014 года  N 695-ПП  "О мерах социальной поддержки медицинских работников

медицинских  организаций  государственной  системы здравоохранения города

Москвы" в связи с увольнением с должности _______________________________

                                              (указывается должность)

_________________________________________________________________________

                  (указывается дата и причина увольнения)

     В настоящее время __________________________________________________

                                    (работаю, не работаю)

     Денежные   средства  прошу  перечислить  на  мой  счет  в  кредитной

организации:

     Наименование кредитной организации _________________________________

     Расчетный счет кредитной организации _______________________________

     Корреспондентский счет кредитной организации _______________________

     БИК кредитной организации __________________________________________

     КПП кредитной организации __________________________________________

     ИНН кредитной организации __________________________________________

     Номер лицевого счета: ______________________________________________

     Номер банковской карты: ____________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                ________________________________

                                         (подпись медицинского работника)

     Я, ________________________________________________________________,

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку (получение) персональных

данных, связанных с получением мною единовременной денежной выплаты.

"__" ___________________ 20__ г.

________________________________

(подпись медицинского работника)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                ________________________________

                                         (подпись медицинского работника)

     Заявление с копиями документов принято и сверено с оригиналами

"__" _____________ 20__ г.       ________________________________________

                                 (ФИО и подпись ответственного сотрудника

                                        медицинской организации)