Приложение 3. Образец заявления

Приложение 3
к приказу Департамента
культуры г. Москвы
от 20 сентября 2013 г. N 999/к

                                        В Главную аттестационную комиссию

                                      Департамента культуры города Москвы

                                           по образовательным учреждениям

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                             (должность, место работы)

                               Заявление

     Прошу  аттестовать меня в 20__ году на _____________________________

квалификационную категорию по должности _________________________________

     Наличие    квалификационной    категории,  дата  установления,  срок

действия,  дата,  номер  и  название правового акта, наименование органа,

издавшего правовой акт __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю о себе следующие сведения __________________________________

_________________________________________________________________________

     (когда и какое образовательное учреждение окончил(а), полученная

_________________________________________________________________________

                       специальность и квалификация)

     стаж педагогической работы (по специальности) _____ лет,

     в данной должности _____ лет;

     стаж работы в данном учреждении _____ лет;

     наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о повышении квалификации __________________________________

_________________________________________________________________________

     Основанием  для аттестации на указанную в заявлении квалификационную

категорию    считаю    следующие    результаты   работы,  соответствующие

требованиям, предъявляемым к ____ квалификационной категории*, приложение

______ на листах ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Аттестацию  на  заседании  аттестационной  комиссии прошу провести в

моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)

     С  порядком  аттестации  педагогических работников государственных и

муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).

"__" ___________ 20__ г.                            Подпись _____________

Телефон дом ________________, сл. _______________ моб. __________________

------------------------------

* Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.