Приложение 4. Поименный список лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям)

Приложение 4

СОГЛАСОВАНО                                      УТВЕРЖДАЮ

Представитель Управления                         Руководитель организации

Роспотребнадзора по городу Москве                ________________________

_________________________________                "__" __________ 200__ г.

"__" __________ 200_ г.

                            Поименный список

   лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям)

NN пп	Наименование цеха, участка	Профессия	Вредные работы, вредные и (или) опасные производственные факторы	NN пп. по приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 г. N 90	NN пп по приказу Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 г. N 83	Ф.И.О.	Возраст	Пол	Стаж работы в данной профессии	Дата прохождения последнего медосмотра
										В ЛПУ	В центре профпатологии
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Должностное лицо

(представитель работодателя) ___________________________________

                                      (Ф.И.О., подпись)