N п/п
|
Воинское звание
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рождения
|
Дата оформления справки о травме
|
Дата и номер приказа командира (руководителя, начальника) воинской части (центрального органа военного управления, организации), на основании которого выдана справка о травме
|
Дата получения (отправки почтовой связью) справки о травме
|
Подпись лица, получившего справку о травме (должностного лица, отправившего справку о травме почтовой связью)
|