Приложение N 4. Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 8 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Сербии о реадмиссии

Приложение N 4
к Исполнительному протоколу о порядке
реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Правительством
Республики Сербии о реадмиссии

Герб государства

запрашивающей Стороны

________________________________________  _______________________________

  (наименование компетентного органа               (место и дата)

государства запрашивающей Стороны)

Номер__________________________________

Кому___________________________________

    (наименование органа в соответствии

_______________________________________________

с пунктом 3 статьи 8 Исполнительного протокола)

_________________________________________________________________________

Запрос
о проведении собеседования в соответствии со статьей 8 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Сербии о реадмиссии

                                                         /--------------\

                                                         |              |

                                                         |              |

А. Персональные данные                                   |      Фото    |

                                                         |              |

1. Фамилия, имя, отчество (подчеркнуть                   |              |

фамилию)_____________________________________________    |              |

2. Прежняя фамилия___________________________________    |              |

_____________________________________________________    |              |

3. Дата и место рождения_____________________________    \--------------/

4. Пол и описание внешности   (рост, цвет глаз,   отличительные приметы и

др.)_____________________________________________________________________

5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом,  под

которыми оно известно, или псевдонимы)___________________________________

6. Гражданство и язык____________________________________________________

7. Семейное положение:___________________________________________________

/-\              /-\                  /-\

| | женат/замужем| | холост/незамужем | | разведен/разведена

\-/              \-/                  \-/

/-\

| | вдовец/вдова

\-/

Имя супруга (если женат, замужем) и его место проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имена и возраст детей (если есть) и их место проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Последнее место проживания в государстве запрашивающей Стороны

_________________________________________________________________________

9. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Сведения о маршрутах передвижения

_________________________________________________________________________

11. Состояние здоровья___________________________________________________

12. Документы, имеющиеся у лица:

а)_____________________________________   _______________________________

 (вид документа)                          (дата и место выдачи)

 ______________________________________   _______________________________

 (орган, выдавший)                        (дата истечения срока действия)

б)_____________________________________   _______________________________

 (вид документа)                          (дата и место выдачи)

 ______________________________________   _______________________________

 (орган, выдавший)                        (дата истечения срока действия)

в)_____________________________________   _______________________________

 (вид документа)                          (дата и место выдачи)

_______________________________________   _______________________________

(орган, выдавший)                         (дата истечения срока действия)

Б. Примечание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место проведения собеседования______________________ ____________________

Подпись представителя компетентного

органа государства запрашиваемой Стороны    _____________________________

М.П.