Приложение 1. Анкета для опроса отдельных категорий жителей г. Москвы

Приложение 1
к приказу Департамента
социальной защиты
населения г. Москвы
от 19 декабря 2013 г. N 891

                                 Анкета

          для опроса отдельных категорий жителей города Москвы

     Опрос проведен (отметить один из вариантов):

     - да

     - нет, смена места жительства

     - нет, отсутствует по месту регистрации

     - нет, личный отказ от опроса

     - нет, не относится к данным категориям граждан

     1. Фамилия _________________________________________________________

        Имя _____________________________________________________________

        Отчество ________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Категория анкетируемого гражданина (отметить один из вариантов):

     3.1. лицо, награжденное знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

     3.2. бывший несовершеннолетний узник концлагеря

     3.3. лицо, родившееся в период с 22 июня 1926  года  по  3  сентября

1945 года, не относящееся к каким-либо льготным категориям граждан

     3.4. одинокий пенсионер, родившийся в период с 1938 по 1958 годы

     4. Адрес:

     4.1 регистрации ____________________________________________________

     4.2. фактического проживания _______________________________________

     5. Контактный телефон:

     5.1. городской _____________________________________________________

     5.2. мобильный _____________________________________________________

     6. Адрес электронной почты _________________________________________

     7. Сведения о занятости (отметить один из вариантов)

     7.1. не работает

     7.2. имеется постоянная работа

     7.3. частичная (временная) занятость

     8. Нуждаемость в социальных услугах  (отметить  одно  или  несколько

значений):

     - надомное обслуживание в ОСО

     - надомное обслуживание в ОСМО

     - надомное обслуживании в патронажном отделении

     - посещение ОДП

     - посещение кружков, клубов

     - услуги мобильной социальной службы

     - компьютерные курсы на базе ТЦСО

     - социальный туризм

     - не нуждается

     9. Нуждаемость в  социальной  помощи  (мерах  социальной  поддержки)

(отметить одно или несколько значений):

     - материальная помощь

     - вещевая помощь

     - продовольственная помощь

     - продовольственные диабетические наборы

     - санитарно-гигиенические услуги

     - услуги по уборке квартиры

     - социальный патронаж

     - транспортные услуги

     - услуги "Социального такси"

     - услуги психолога

     - услуги юриста

     - услуги парикмахера

     - бытовые услуги (стирка; химчистка; ремонт одежды, обуви)

     - горячее питание

     - иное (указать) ___________________________________________________

     - не нуждается

     10. Нуждаемость в товарах длительного пользования (отметить одно или

несколько значений):

     - холодильник

     - телевизор

     - стиральная машина

     - электрическая плита

     - газовая плита

     - ноутбук

     - пылесос

     - печь СВЧ

     - не нуждается

     11. Наличие в квартире доступа к услугам Интернет  (указать  да/нет)

______________

     12. Навыки пользования компьютером (указать есть/нет) ______________

     Анкетирование проводил(а) (указать ФИО, должность, телефон)

_________________________________________________________________________

     Дата составления:"__" __________ 20__ года

     Я, __________________________ даю согласие органам социальной защиты

населения города Москвы на автоматизированную, а также без  использования

средств автоматизации обработку моих  персональных  данных,  а  именно  -

совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3  Федерального  закона  от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в  настоящей

анкете, в целях выявления нуждаемости отдельных категорий жителей  города

Москвы в социальных услугах.

__________ (дата)                     __________________ (личная подпись)