Приложение 4. Справка о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение (для ИП)

Приложение 4
к Порядку выплаты возмещения по вкладам
от 3 августа 2006 г. (протокол N 46)
в редакции решения Правления Агентства
от 27 октября 2014 г. (протокол N 124)

СПРАВКА
о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение (для ИП)

Сведения о банке, в отношении которого наступил страховой случай

Полное наименование банка __________________________________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________________________________ ________________

Регистрационный номер _________________________________________________________________________ __________

Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства

Номер вкладчика по реестру обязательств	Ф.И.О. вкладчика	Адрес регистрации (для почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта	Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) - для вкладчика, зарегистрированного в качестве ИП

Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком

N п/п	Номер документа, на основании которого принят вклад	Дата документа, на основании которого принят вклад	Порядковый номер филиала, заключившего договор	Номер лицевого счета для учета обязательства	Сумма в валюте обязательства	Сумма в рублях по курсу Банка России
ИТОГО обязательств по счетам (вкладам), не связанных с предпринимательской деятельностью (руб.):
ИТОГО обязательств по счетам (вкладам) ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.):
ВСЕГО обязательств (руб.):

Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

N п/п	Номер документа, на основании которого возникло требование	Дата документа, на основании которого возникло требование	Порядковый номер филиала, заключившего договор	Номер лицевого счета для учета требования	Сумма в валюте требования	Сумма в рублях по курсу Банка России
ИТОГО встречных требований (руб.):

Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) ______________________

Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством по страхованию вкладов (руб.) __________________________

в том числе, по вкладам (счетам):

не связанным с предпринимательской деятельностью вкладчика (руб.) _________________________________________

открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.) ________________________________________

Сведения о получателе страхового возмещения по счетам (вкладам), не связанным с предпринимательской деятельностью

Ф.И.О. получателя	Отношение к вкладчику (вкладчик, представитель, наследник, иное лицо)	Адрес регистрации (для почтовых уведомлений), номер телефона	Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Сведения о выплатах страхового возмещения по счетам (вкладам), не связанным с осуществлением предпринимательской деятельности

N п/п	Способ выплаты (наличными денежными средствами, перечисление на счет)	Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату	Сумма страхового возмещения, выплаченная вкладчику (руб.)	Сумма обязательств по вкладам, после выплаты страхового возмещения (руб.)
ИТОГО (руб.):

Сведения о получателе страхового возмещения по счетам (вкладам) ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности

Ф.И.О. получателя	Отношение к вкладчику (вкладчик, представитель, наследник, судебный пристав, конкурсный управляющий, иное лицо)	Адрес регистрации (для почтовых уведомлений), номер телефона	Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Сведения о выплатах страхового возмещения по счетам (вкладам) ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности

N п/п	Способ выплаты (перечисление на счет ИП, перечисление на счет должника; используемый в ходе конкурсного производства в отношении ИП)	Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату	Сумма страхового возмещения, выплаченная вкладчику (руб.)	Сумма обязательств по вкладам, после выплаты страхового возмещения (руб.)
ИТОГО (руб.):

Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшего справку ______________ /_____________/

Дата, по состоянию на которую сформирована справка ___________ Дата подписания справки _________________ МП