Приложение 8. Требование (кредитора - физического лица кредитной организации, являющейся участником системы обязательного страхования вкладов)

Приложение 8
к Порядку выплаты возмещения по вкладам
от 3 августа 2006 г. (протокол N 46)
в редакции решения Правления Агентства
от 27 октября 2014 г. (протокол N 124)

________________________________________ (наименование кредитной организации)

ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - физического лица кредитной организации,
являющейся участником системы обязательного страхования вкладов)

                          I. Сведения о кредиторе

Кредитор ________________________________________________________________

                        (Фамилия, Имя, Отчество кредитора)

в лице представителя _________________________________________________, (Фамилия, Имя, Отчество) действующего на основании доверенности от__________N ____________ (реквизиты доверенности)

*(поля в рамке заполняются, в случае если от имени кредитора требование подписывает его представитель по доверенности)

Число, месяц, год рождения кредитора "___" _______________ ______ года

документ, удостоверяющий личность кредитора _____________________________

                                    (паспорт или заменяющий его документ)

номер (серия) ______________ выдан "____" ________________ _____ года

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

Почтовый адрес для переписки

почтовый индекс

_________________________________________________________________________

          (республика, край, область, населенный пункт, улица,

                          дом, корпус, квартира)

Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

Контактный телефон __________________________________________________

1. Размер обязательств после выплаты страхового возмещения:

____________________________________________________________________ руб.

2. Другие основания возникновения требований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и др.

                     основания с указанием суммы)

3. Общая сумма обязательств   банка   перед   кредитором   (по   расчетам

кредитора) _________________________________________________________ руб.

Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _____ очередь реестра требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом "О несостоятельности (банкротстве) кредитных организаций".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду Федеральный закон "О несостоятельности (банкротстве)"

Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем перечисления на счет по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

                /-----------------\

 БИК банка      | | | | | | | | | |

                \-----------------/

                /-------------------\

 ИНН банка      | | | | | | | | | | |

                \-------------------/

*Получатель: ____________________________________________________________

                                (Фамилия Имя Отчество)

лицевой счет получателя

Дополнительная информация ____________________________________

                           (N пластиковой карты при наличии)

         Приложение:

                                   1. ___________________________________

                                   2. ___________________________________

                                   3. ___________________________________

__________________  (Ф.И.О.)          "_____" ______________  ______ года

     (подпись)

------------------------------

* Получателем может являться третье лицо только, в случае предоставления нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору.