Приложение 3. Справка о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение

Приложение 3
к Порядку выплаты возмещения по вкладам
от 3 августа 2006 г. (протокол N 46)
в редакции решения Правления Агентства
от 27 октября 2014 г. (протокол N 124)

СПРАВКА
о выплаченных суммах и вкладах, по которым осуществлялось возмещение

Сведения о банке, в отношении которого наступил страховой случай

Наименование __________________________________

Почтовый адрес _________________________________

Регистрационный номер __________________________

Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства

Номер вкладчика по реестру обязательств	Ф.И.О. вкладчика	Адрес регистрации (для почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта	Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Дата выплаты возмещения по вкладам "_____" ___________________________ ______ года*(1)

Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком

N п/п	Номер документа, на основании которого принят вклад	Дата документа, на основании которого принят вклад	Порядковый номер филиала, заключившего договор	Номер лицевого счета для учета обязательства	Сумма в валюте обязательства	Сумма в рублях по курсу Банка России
ИТОГО обязательств (руб.):

Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

N п/п	Номер документа, на основании которого возникло требование	Дата документа, на основании которого возникло требование	Порядковый номер филиала, заключившего договор	Номер лицевого счета для учета требования	Сумма в валюте требования	Сумма в рублях по курсу Банка России
ИТОГО встречных требований (руб.):

Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику ______________ рублей

Сумма, подлежащая страховому возмещению государственной корпорацией "Агентство по страхованию вкладов" _________________ рублей

Сведения о получателе страхового возмещения

Ф.И.О. получателя	Отношение к вкладчику (вкладчик, представитель, наследник, иное лицо)	Адрес регистрации (для почтовых уведомлений), номер телефона	Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Сведения о выплатах страхового возмещения

N п/п	Способ выплаты (наличными денежными средствами, перечисление на счет)	Номер и дата документа, подтверждающего произведенную выплату	Сумма страхового возмещения, выплаченная вкладчику (руб.)	Сумма обязательств по вкладам после выплаты страхового возмещения (руб.)
ИТОГО (руб.):

Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица, подписавшего справку ______________ /_____________/

М.П. Дата составления справки ___________ Дата подписания справки _____________

_____________________________

*(1) При выплате возмещения по вкладам, осуществленной путем почтового перевода или путем перечисления денежных средств, датой выплаты такого возмещения считается дата перечисления Агентством соответствующих денежных средств по реквизитам, указанным в заявлении о выплате возмещения по вкладам