Приложение 1. Заявление о выплате возмещения по вкладам и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

Приложение 1
к Порядку выплаты
возмещения по вкладам
от 3 августа 2006 г. (протокол N 46)
в редакции решения Правления Агентства
от 2 октября 2014 г. (протокол N 114)

В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" (Агентство)

Заявление(i)
о выплате возмещения по вкладам
и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

_________________________________________________________________________

(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении

                   которого наступил страховой случай)

_________________________________________________________________________

                   (Фамилия, Имя, Отчество заявителя(ii))

Число, месяц, год рождения "___" __________________ ______ года

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                     (вид документа: паспорт или заменяющий его документ)

серия ______________номер ____________    выдан "____" _________ ___ года

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

Адрес для почтовых уведомлений __________________________________________

        (почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),

_________________________________________________________________________

     республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом,

                       строение, корпус, квартира)

Контактный(е) телефон(ы)____________ Адрес электронной почты_____________

 Дополнительная информация(iii)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), не связанным с предпринимательской деятельностью, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками.

Выплату возмещения прошу осуществить(iv):

	Наличными денежными средствами (через кассу/ почтовым переводом по почтовому адресу)
	Путем перечисления на счет в банке (безналичным путем)
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, х, v)

     Банковские реквизиты  счета для перечисления  возмещения  по  счетам

(вкладам), не связанным с предпринимательской деятельностью:

_________________________________________________________________________

       (наименование банка - участника системы страхования вкладов)

                /-----------------\

 БИК банка      | | | | | | | | | |

                \-----------------/

                /-------------------\

 ИНН банка      | | | | | | | | | | |

                \-------------------/

 Корреспондентский счет банка

 Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

 Банковский счет получателя

 Получатель _____________________________________________________________

2. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), открытым для осуществления предпринимательской деятельности, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками.(v) Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на банковский счет, реквизиты которого указаны ниже.

Данные индивидуального предпринимателя (ИП):

ОГРНИП

ИНН

     Банковские реквизиты счета для  перечисления  возмещения  по  счетам

(вкладам)    ИП,    открытым    для   осуществления   предпринимательской

деятельности:

_________________________________________________________________________

  (наименование банка - участника системы страхования вкладов, в котором

     ИП открыт счет для осуществления предпринимательской деятельности)

                /-----------------\

 БИК банка      | | | | | | | | | |

                \-----------------/

                /-------------------\

 ИНН банка      | | | | | | | | | | |

                \-------------------/

 Корреспондентский счет банка

 Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

 Банковский счет получателя

 Получатель _____________________________________________________________

Подтверждаю, что на момент подписания настоящего заявления:

	указанный счет является счетом ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности, и ИП не признан арбитражным судом несостоятельным (банкротом)
	указанный счет является счетом должника, используемым в ходе конкурсного производства, открытого в отношении ИП(vi)
	осуществлена государственная регистрация факта прекращения статуса ИП, указанный счет открыт НЕ для осуществления предпринимательской деятельности
(выбрать только один из трех вариантов, отметив его любым знаком: *, х, v)

3. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося возмещения по вкладам.(vii)

/-\

\-/ Прошу  использовать  указанные  в  разделе   ______(viii)  настоящего

      заявления банковские реквизиты  для  зачисления  денежных  средств,

      причитающихся мне  как  кредитору  первой  очереди  и (или) третьей

      очереди  при  удовлетворении  требований  в  рамках  ликвидационных

      процедур.

/-\

\-/ Прошу   использовать   нижеуказанные   банковские     реквизиты   для

      зачисления денежных средств, причитающихся мне как кредитору первой

      очереди и (или) третьей  очереди  при  удовлетворении  требований в

      рамках ликвидационных процедур.(ix)

                        Банковские реквизиты

         (для перечисления денежных средств безналичным путем)

_________________________________________________________________________

                (наименование банка, в котором открыт счет)

                /-----------------\

 БИК банка      | | | | | | | | | |

                \-----------------/

                /-------------------\

 ИНН банка      | | | | | | | | | | |

                \-------------------/

 Корреспондентский счет банка

 Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

 Банковский счет получателя

                /-------------------\

 ИНН получателя | | | | | | | | | | |

                \-------------------/

(заполняется при наличии информации)

Получатель:(x) __________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

Приложение:

1.____________________________________;

2.____________________________________;

3.____________________________________.

                                              ___________________________

                                                        (подпись)

                                    "_____" _______________   ______ года

                                        (дата подписания заявления)

Примечания к заполнению Заявления

(i) К заявлению должна быть приложена копия документа, удостоверяющего личность заявителя. В случае если сумма страхового возмещения составляет более 3 000 (Три тысячи) рублей, подпись на заявлении о выплате возмещения по вкладам, направляемом по почте, должна быть нотариально удостоверена.

(ii) Заявителем может являться вкладчик, законный представитель вкладчика (родитель, усыновитель, опекун, попечитель), представитель вкладчика, действующий на основании доверенности(ей), наследник(и) вкладчика, исполнитель(и) завещания, конкурсный управляющий и иные лица, на основании представленных ими документов, удостоверяющих личность заявителя, а также документов, подтверждающих право заявителя на получение возмещения по вкладам.

(iii) Поле "Дополнительная информация" заполняется в случае:

1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) либо предъявления заявления наследником вкладчика, исполнителем завещания;

2) предъявления заявления лицом, не являющимся вкладчиком либо его наследником (например, его представителем, конкурсным управляющим).

В первом случае в составе дополнительной информации указываются:

- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (если в удостоверяющем личность документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документов);

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено наследником) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства о праве на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, копии, или иного документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право использования денежных средств наследодателя;

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено исполнителем завещания) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства об удостоверении полномочий исполнителя завещания.

Во втором случае указываются:

- Ф.И.О. вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), и обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по вкладам.

(iv) Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами через кассу Агентства (банка-агента в случае его привлечения к приему заявлений и осуществлению выплат) осуществляется только в случае личного обращения в Агентство (банк-агент) с заявлением о выплате возмещения по вкладам.

Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами путем почтового перевода осуществляется вкладчикам, проживающим вне населенных пунктов, где расположены подразделения банка-агента, указанные в информационном сообщении Агентства о месте, времени, форме и порядке приема заявлений о выплате возмещения по вкладам, размещенном на его сайте (www.asv.org.ru) и опубликованном им в печатном органе по месту нахождения банка, в отношении которого наступил страховой случай.

(v) Раздел 2 заполняется в том случае, если вкладчик имеет в банке счета (вклады), открытые для предпринимательской деятельности.

(vi) В данном случае к заявлению должна быть приложена справка (или иной документ), выданная конкурсным управляющим либо принявшим решение о признании вкладчика банкротом арбитражным судом (если конкурсный управляющий не назначен) о том, что указанный счет является счетом должника (основным счетом должника), используемым в ходе открытого в отношении вкладчика конкурсного производства, либо расчетным счетом должника, открытым от его имени конкурсным управляющим, либо депозитным счетом суда.

(vii) Раздел 3 заполняется в том случае, если размер обязательств банка перед вкладчиком превышает сумму причитающегося вкладчику возмещения по вкладам (счетам). Агентство рассматривает заявление о включении в реестр требований кредиторов банка после опубликования сообщения о признании кредитной организации банкротом и об открытии в отношении нее конкурсного производства либо о принудительной ликвидации. Порядок установления Агентством требований кредиторов изложен на сайте www.asv.org.ru.

(viii) В случае использования банковских реквизитов, указанных в разделе 1 или 2, необходимо указать номер раздела.

(ix) В случае признания ИП несостоятельным (банкротом) денежные средства в ходе расчетов с кредиторами могут быть перечислены только на банковский счет, используемый в ходе конкурсного производства в отношении ИП.

(x) Получателем может являться третье лицо только в случае предоставления нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору.