Приложение 6. Заявление о несогласии с размером возмещения

Приложение 6
к Порядку выплаты возмещения по вкладам
от 3 августа 2006 г. (протокол N 46)
в редакции решения Правления Агентства
от 27 октября 2014 г. (протокол N 124)

В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" (Агентство)

Примерная форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о несогласии с размером возмещения

 ________________________________________________________________________

        наименование банка - участника системы страхования вкладов

 ________________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество заявителя

 Число, месяц, год рождения "___" __________________ ______ года

 Документ, удостоверяющий личность

 ________________________________________________________________________

            вид документа: паспорт или заменяющий его документ

 серия ____________номер _____________ выдан "____" __________ _____ года

 ________________________________________________________________________

                 наименование органа, выдавшего документ

 Адрес для почтовых уведомлений  ________________________________________

                               почтовый индекс, страна (для международных

 ________________________________________________________________________

                         почтовых уведомлений),

 ________________________________________________________________________

      республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом,

                     строение, корпус, квартира

 ________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

      В связи с несогласием с размером возмещения, подлежащего выплате  в

 соответствии с реестром  обязательств  банка,  направляю  дополнительные

 документы, подтверждающие обоснованность моих требований:

1._______________________________________________________________________

                     название, дата и номер документа

2._______________________________________________________________________

                     название, дата и номер документа

3._______________________________________________________________________

                     название, дата и номер документа

Дополнительные документы прилагаются.

Перечень взаимных обязательств на дату наступления страхового случая и расчет страхового возмещения приведен в заявлении.

Прошу рассмотреть и сообщить о результатах рассмотрения.

Перечень обязательств банка перед вкладчиком:

N п/п	Номер и дата договора банковского вклада (счета)	Размер обязательства банка по вкладу (в валюте обязательства)

Перечень обязательств вкладчика перед банком (при их наличии):

N п/п	Номер и дата документа, на основании которого возникло обязательство	Размер обязательства (в валюте обязательств)

Сумма возмещения (по расчетам заявителя): ______ руб. ______________коп._

Дополнительная информация(2)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/  Согласен на получение  информации  о  ходе  рассмотрения  настоящего

заявления   через   официальный   сайт    Агентства   в   сети   Интернет

(www.asv.org.ru).

                                          _______________________________

                                                   подпись

                                      "_____" _______________ ______ года

                                          дата подписания заявления

_____________________________

*(2) Данный раздел заполняется в случае:

1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) либо предъявления заявления наследником вкладчика, исполнителем завещания;

2) предъявления заявления лицом, не являющимся вкладчиком либо его наследником (например, его представителем, конкурсным управляющим).

В первом случае в составе дополнительной информации указываются:

- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (если в удостоверяющем личность документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документов);

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено наследником) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства о праве на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, копии, или иного документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право использования денежных средств наследодателя;

- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено исполнителем завещания) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства об удостоверении полномочий исполнителя завещания.

Во втором случае указываются:

- Ф.И.О. вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), и обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по вкладам.