Приложение 5. Выписка из реестра обязательств банка перед вкладчиками (для ИП)

Приложение 5
к Порядку выплаты возмещения по вкладам
от 3 августа 2006 г. (протокол N 46)
в редакции решения Правления Агентства
от 27 октября 2014 г. (протокол N 124)

Выписка
из реестра обязательств банка перед вкладчиками (для ИП)

Сведения о банке

Полное наименование банка____________________________________________________________________ _______________

Почтовый адрес _________________________________________________________________________ ____________________

Регистрационный номер _________________________________________________________________________ ______________

Сведения о вкладчике, перед которым банк имеет обязательства

Номер вкладчика по реестру обязательств	Ф.И.О. вкладчика	Адрес регистрации (для почтовых уведомлений), номер телефона, электронная почта	Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) - для вкладчика, зарегистрированного в качестве ИП

Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком

N п/п	Номер документа, на основании которого принят вклад	Дата документа, на основании которого принят вклад	Порядковый номер филиала, заключившего договор	Номер лицевого счета для учета обязательства	Сумма в валюте обязательства	Сумма в рублях по курсу Банка России
ИТОГО обязательств по счетам (вкладам), не связанных с предпринимательской деятельностью (руб.):
ИТОГО обязательств по счетам (вкладам) ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.):
ВСЕГО обязательств (руб.):

Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

N п/п	Номер документа, на основании которого возникло требование	Дата документа, на основании которого возникло требование	Порядковый номер филиала, заключившего договор	Номер лицевого счета для учета требования	Сумма в валюте требования	Сумма в рублях по курсу Банка России
ИТОГО встречных требований (руб.):

Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) ____________________________

Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством по страхованию вкладов (руб.) ________________________________

в том числе, по вкладам (счетам):

не связанным с предпринимательской деятельностью вкладчика (руб.) _______________________________________________

открытым для осуществления предпринимательской деятельности (руб.) ______________________________________________

Должность, инициалы, фамилия и подпись уполномоченного лица банка (Агентства по страхованию вкладов) ________________

Дата, по состоянию на которую сформирована выписка ____________________ Дата подписания выписки ___________ М.П.