Приложение 9. Требование (кредитора - индивидуального предпринимателя, нотариуса, адвоката, КФХ)

Приложение 9
к Порядку выплаты возмещения по вкладам
от 3 августа 2006 г. (протокол N 46)
в редакции решения Правления Агентства
от 27 октября 2014 г. (протокол N 124)

_________________________________ (наименование кредитной организации)

ТРЕБОВАНИЕ
(кредитора - индивидуального предпринимателя, нотариуса, адвоката, КФХ)

                           I. Сведения о кредиторе

Кредитор ИП _____________________________________________________________

                         (Фамилия, Имя, Отчество кредитора)

ИНН

в лице представителя _________________________________________________, (Фамилия, Имя, Отчество) действующего на основании доверенности от N __________________________ (реквизиты доверенности)

* (поля в рамке заполняются, в случае если от имени кредитора требование подписывает его представитель по доверенности)

Число, месяц, год рождения кредитора "___" _______________ ______ года

документ, удостоверяющий личность кредитора _____________________________

                                    (паспорт или заменяющий его документ)

номер (серия) _______________ выдан "____" _________________ _____ года

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ)

Почтовый адрес для переписки

почтовый индекс

_________________________________________________________________________

          (республика, край, область, населенный пункт, улица,

                          дом, корпус, квартира)

Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

Контактный телефон ________________________________________________

                II. Основания возникновения требований                   

1. Перечень договора(ов) банковского вклада (счета):

N п/п	Номер договора банковского вклада (счета)	Дата заключения договора банковского вклада (счета)	Сумма вклада (в валюте обязательств)

     2. Другие основания возникновения требований:

_________________________________________________________________________

  (вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и др.

                      основания с указанием суммы)

3. Общая сумма   обязательств   банка   перед   кредитором (по   расчетам

кредитора) ________________________________________________ _____________

                                                             (вид валюты)

Прошу рассмотреть мои требования, внести их в _______ очередь реестра требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом "О несостоятельности (банкротстве) кредитных организаций".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду Федеральный закон "О несостоятельности (банкротстве)"

Расчеты в ходе конкурсного производства прошу осуществить путем перечисления на счет по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитной организации, в которой открыт счет)

                /-----------------\

 БИК банка      | | | | | | | | | |

                \-----------------/

                /-------------------\

 ИНН банка      | | | | | | | | | | |

                \-------------------/

Получатель:

_________________________________________________________________________

 (Получателем может являться третье лицо только в случае предоставления

нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение

           денежных средств, причитающихся кредитору)

лицевой счет получателя

Дополнительная информация ____________________________________

                           (N пластиковой карты при наличии)

         Приложение:

                                   4. ___________________________________

                                   5. ___________________________________

                                   6. ___________________________________

__________________                    "_____" ______________  ______ года

     (подпись)

_____________________________

* К этому требованию необходимо приложить и перечислить в разделе "Приложение" документы:

- свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя;

- выписка из ЕГРИП на текущую дату;

- свидетельство о постановке на налоговый учет;

- доверенность на лицо, уполномоченное предъявлять требование;

- договор банковского вклада (счета), договор на расчетно-кассовое обслуживание;

- вступившие в законную силу решения суда (исполнительный лист);

- ценные бумаги (векселя, депозитные сертификаты, облигации и т.д.);

- документы, подтверждающие поступление денежных средств на счет в банке (объявление на взнос наличных денежных средств, платежное поручение);

- выписка по счету кредитора с указанием остатка на дату отзыва лицензии или на дату последнего получения;

- иные подлинные документы либо их копии, подтверждающие обоснованность требования.

Внимание! Документы должны быть представлены в оригинале или в копиях, заверенных надлежащим образом, например, нотариусом, выдавшей организацией, судом.

При утере каких-либо документов указать об этом в разделе "Примечание".