Приложение 1а. Заявление о выплате возмещения по счетам эскроу и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов

Приложение 1а
к Порядку выплаты
возмещения по вкладам
от 3 августа 2006 г. (протокол N 46)
в редакции решения
Правления Агентства
от 27 апреля 2015 г. (протокол N 52)

В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов" (Агентство)

Заявление(xi)
о выплате возмещения по счетам эскроу
и о включении обязательств банка в реестр требований кредиторов _________________________________________________________________________

(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)

                 (Фамилия, Имя, Отчество заявителя(xii))

 Число, месяц, год рождения "___" __________________ ______ года

 Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                     (вид документа: паспорт или заменяющий его документ)

 серия ______________ номер ___________ выдан "____" ___________ ___ года

 ________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

 Адрес для почтовых уведомлений _________________________________________

        (почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),

 ________________________________________________________________________

     республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом,

                       строение, корпус, квартира)

 Контактный(е) телефон(ы)____________ Адрес электронной почты____________

 Наименование объекта недвижимого имущества _____________________________

 Адрес (местоположение) объекта недвижимого имущества ___________________

 ________________________________________________________________________

 Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимого имущества _________

 Дата договора купли-продажи объекта  недвижимого имущества _____________

 Дата   регистрации   в   Росреестре   документов,     представленных для

 государственной регистрации прав на объект недвижимого имущества _______

 Сведения о бенефициаре по договору счета эскроу ________________________

 ________________________________________________________________________

 Сведения о депоненте по договору счета эскроу __________________________

 ________________________________________________________________________

 Дополнительная информация(xiii)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

1. Прошу выплатить возмещение по счетам эскроу, открытым для расчетов по сделке купли-продажи недвижимого имущества.

Выплату возмещения прошу осуществить(xiv):

	Наличными денежными средствами (через кассу/ почтовым переводом по почтовому адресу)
	Путем перевода на счет в банке (безналичным путем)
(выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, х, v)

Банковские реквизиты счета для перевода возмещения по счетам (вкладам), не связанным с предпринимательской деятельностью:

_________________________________________________________________________

     (наименование банка - участника системы страхования вкладов)

                /-----------------\

 БИК банка      | | | | | | | | | |

                \-----------------/

                /-------------------\

 ИНН банка      | | | | | | | | | | |

                \-------------------/

 Корреспондентский счет банка

 Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

 Банковский счет получателя

 Получатель _____________________________________________________________

2. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося возмещения по вкладам.(xv)

/-\

\-/ Прошу   использовать   указанные в  разделе  1  настоящего  заявления

        банковские   реквизиты   для   зачисления       денежных средств,

        причитающихся мне как кредитору первой очереди при удовлетворении

        требований в рамках ликвидационных процедур.

/-\

\-/ Прошу  использовать    нижеуказанные   банковские     реквизиты   для

        зачисления денежных  средств,  причитающихся  мне  как  кредитору

        первой   очереди   при   удовлетворении   требований   в   рамках

        ликвидационных процедур.

                               Банковские реквизиты

                   (для перевода денежных средств безналичным путем)

_________________________________________________________________________

                     (наименование банка, в котором открыт счет)

                /-----------------\

 БИК банка      | | | | | | | | | |

                \-----------------/

                /-------------------\

 ИНН банка      | | | | | | | | | | |

                \-------------------/

 Корреспондентский счет банка

 Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

 Банковский счет получателя

                /-------------------\

 ИНН получателя | | | | | | | | | | |

                \-------------------/

(заполняется при наличии информации)

Получатель:(xvi) ________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

Приложение:

1.____________________________________;

2.____________________________________;

3.____________________________________.

                                              ___________________________

                                                        (подпись)

                                    "_____" _______________   ______ года

                                        (дата подписания заявления)

Примечания к заполнению Заявления

(xi) К заявлению должна быть приложена копия документа, удостоверяющего личность заявителя. В случае если сумма страхового возмещения составляет более 3 000 (Три тысячи) рублей, подпись на заявлении о выплате возмещения по вкладам, направляемом по почте, должна быть нотариально засвидетельствована.

К заявлению прилагаются (при наличии) копии договора счета эскроу, договора купли-продажи недвижимого имущества, расчеты по которому осуществляются с использованием счета эскроу, расписки федерального органа исполнительной власти, уполномоченного в области государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним, государственного кадастрового учета недвижимого имущества, ведения государственного кадастра недвижимости в получении документов для государственной регистрации прав на соответствующее недвижимое имущество, и иных документов о государственной регистрации прав на указанное недвижимое имущество по состоянию на день наступления страхового случая (выданные Росреестром свидетельства, выписки, решения, уведомления, другие документы).

(xii) Заявителем может являться физическое лицо, заключившее с банком договор счета эскроу (далее в Примечаниях к заполнению Заявления - физическое лицо), его законный представитель (родитель, усыновитель, опекун, попечитель), его представитель, действующий на основании доверенности(ей), наследник(и), исполнитель(и) завещания и иные лица. Заявители представляют документы, удостоверяющие личность заявителя, и документы, подтверждающие полномочия заявителя на получение возмещения по счету эскроу.

(xiii) Поле "Дополнительная информация" заполняется в случаях:

1) замены физическим лицом документа, удостоверяющего его личность, по которому с банком заключен договор счета эскроу, либо предъявления заявления наследником или исполнителем завещания указанного лица.

В дополнительной информации указывается:

- реквизиты удостоверяющего личность физического лица документа, по которому с банком заключен договор счета эскроу (если в удостоверяющем личность указанного лица документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому с банком заключен договор счета эскроу, то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документов);

- Ф.И.О. физического лица (если заявление предъявлено наследником) с обязательным приложением нотариально засвидетельствованной копии свидетельства о праве на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, его копии, или иного документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право на распоряжение причитающемуся наследодателю возмещения;

- Ф.И.О. физического лица (если заявление предъявлено исполнителем завещания) с обязательным приложением нотариально засвидетельствованной копии свидетельства об удостоверении полномочий исполнителя завещания.

2) предъявления заявления лицом, не являющимся физическим лицом, заключившим с банком договор счета эскроу либо его наследником.

В дополнительной информации указывается:

- Ф.И.О. физического лица, интересы которого представляет заявитель, реквизиты, удостоверяющего личность физического лица документа, по которому с банком заключен договор счета эскроу, с обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально засвидетельствованных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по счету эскроу.

(xiv) Выплата возмещения по счетам эскроу наличными денежными средствами через кассу Агентства осуществляется только в случае личного обращения в Агентство.

(xv) Раздел 2 заявления заполняется в том случае, если размер обязательств банка перед физическим лицом превышает сумму причитающегося физическому лицу возмещения по счету эскроу. Агентство рассматривает заявление о включении в реестр требований кредиторов банка после опубликования сообщения о признании кредитной организации банкротом и об открытии в отношении нее конкурсного производства либо о принудительной ликвидации. Порядок установления Агентством требований кредиторов изложен на официальном сайте Агентства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": www.asv.org.ru.

(xvi) Получателем может являться третье лицо только в случае предоставления нотариально засвидетельствованного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору.